Ваша служба вже має в штаті 89 людей. Розкажіть, будь ласка, хто вони? Це переважно працівники, яких перевели до вас з інших міністерств та відомств?
Тільки третина по переводу, а всіх інших підібрали самі. Середній вік нашого працівника - 34 роки. Це люди і з громадського сектору, і з корпоративного - фінансисти, наприклад. Є також колеги з досвідом державної служби. Тобто, дуже різна публіка.
Як ви їх зібрали?
По-різному. Закон про державну службу не особливо передбачає пошук кадрів. Але в різних спільнотах поширювали інформацію про вакансії, і зараз поширюємо. В нас досі дуже велика потреба в кадрах - є 89 людей, а за штатним розкладом має бути 250.
Чесно кажучи, я думав, що буде важче починати з нуля. Хоча перший час це була робота без вихідних і з дуже невеликою кількістю сну. Нам потрібно було і розбудовувати службу, і паралельно напрацьовувати методологію реалізації реформи. Зміна системи фінансування охорони здоров’я, як на мене, найважливіша частина реформи. Оскільки економічний стимул найшвидше і найефективніше змінює поведінку провайдерів - чи то лікаря первинки, зареєстрованого як ФОП, чи то великої лікарні.
Я сам був вражений тим, наскільки швидко відбуваються зміни.
Наприклад?
Великі справи роблять невеликі міста - чомусь більшість хороших прикладів зосереджено в райцентрах і селах. У великому місті кажуть: “Це дуже складно - навчити людей користуватися інтернетом і комп’ютером”. А тим часом ми бачимо Катюжанку в Херсонській області чи Міжгір’я в Закарпатській, де є високошвидкісний інтернет, стоїть комп’ютер, і люди вже навчились працювати. І все це без того стогону, який є у місті.
Міжгір’я уклало договір з нами у першу хвилю. За перший місяць після входження в реформу вони отримали вдвічі більше грошей, ніж мали субвенції, перерозподілили свої кошти, змінили колективний договір, встановили залежність доходу лікарів від кількості підписаних з ним декларацій - тобто, той лікар, якого обрало більше пацієнтів, отримує більшу зарплату. Це дало змогу підвищити зарплати лікарям і медсестрам в півтора-два рази - з 6-7 до 15 тисяч гривень.
Є багато прикладів, крім Міжгір’я. У першу хвилю до реформи увійшла ФОП Олександра Рондяк з Львівської області. Разом працюють мама-лікар і донька, яка закінчила рік тому Тернопільський медуніверситет. Донька розглядала питання еміграції вже під час навчання, вчила мови - польську і німецьку. В неї не було навіть думки, щоб залишитися. Але зараз, після входження в реформу, їх ФОП почав отримувати достатньо коштів за договором з НСЗУ для того, щоб нормально працювати, і донька вже не хоче виїжджати.
Зараз всі лікарі первинки, які повірили в реформу і почали щось робити, підняли голову. А раніше вони були найбільш занедбаною частиною лікарської спільноти…
І тут я додам ложку дьогтю. Історія реальної сімейної лікарки, яка працює в одній із київських поліклінік: до реформи вона мала зарплату 7200, а тепер отримує 3800. У неї близько 500 укладених декларацій, але в Києві в принципі низький відсоток підписання декларацій.
Київ завжди трохи відрізнявся від інших міст, тому що тут були місцеві програми, які передбачали доплати. Лікарі отримували ще один посадовий оклад, так звані “київські” кошти. Тепер цих доплат нема, управління охорони здоров’я їх відмінило. І виникла така ситуація: для того, щоб заробити більше, ніж раніше, тепер треба мати 40-50% відсотків від максимальної кількості підписаних декларацій. А Київ дійсно відстає - підписало декларації лише трохи більше 30% відсотків киян.
Отже, як тільки Київ увійшов у реформу, місцева влада одразу скасовує надбавки. І залишає людей з доходом, який менший за прогнозований. Можливо, керівництво міста думало, що кияни будуть швидше обирати свого лікаря, і лікарі будуть отримувати такі ж зарплати, як були з надбавкою, або й більше.
Плюс в Києві не відбуваються зміни всередині медичних закладів, не змінюються колективні договори, щоб лікарі отримували відповідно до кількості підписаних декларацій.
Мені лікарі однієї київської поліклініки поскаржилися на те, що керівництво взагалі відмовляється їм платити гроші за “червоним списком” - тільки мінімалку за “зеленим”. (“Зелений список” - це пацієнти, які підписали із лікарем декларації, а “червоний” - ті, хто як і раніше отримує медичну допомогу на дільниці за пропискою - LB.ua). Я, на жаль, не маю права говорити, про яку поліклініку йдеться, бо ці лікарі не хочуть виступати публічно і боротися за свої права. На мою думку, це неправильно, але медики схильні мовчати про такі речі.
Все, що стосується роботи з персоналом - це відповідальність керівника закладу і його власника - місцевої влади. Вони повинні за цим слідкувати. А лікарі мають ставити питання керівникові закладу, а також говорити в Київміськраді, в департаменті охорони здоров’я про те, що таке відбувається.
Але якщо люди не хочуть відстоювати свої права - ми не можемо замість них це робити. Наші функції не передбачають контролю ані над рівнем оплати, ані над порядком оплати роботи персоналу.
Договір закладу з НСЗУ укладається в інтересах третьої особи - пацієнта, і ми хочемо чути цю третю особу. До речі, поділюся з вами прехорошою новиною - саме для того, щоб чути пацієнтів, 8 жовтня ми запустили контактний центр – короткий номер 1677. Тепер чекаємо на зворотній зв’язок.
А якщо в контакт-центр зателефонує лікар, у якого проблеми з керівництвом закладу, ви не зможете йому допомогти?
Чому ж не зможемо? Ми інформуємо лікарів, що вони можуть стати фізичними особами-підприємцями, отримати ліцензію і більше не від кого не залежати. Або можуть піти працювати в інший заклад - я сподіваюся, що скоро буде конкуренція за хороших лікарів.
НСЗУ лише дає інструмент - ми ні з ким не домовляємось, ні з ким не йдемо на компроміс. Цим інструментом можна або скористатися, або ні. В деяких населених пунктах вже під 80% людей обрали лікарів - і там немає адмінресурсу, там є ярмарки здоров’я, є подворовий обхід, лікар сидить в центрі надання адмінпослуг, на платіжках за комунальні послуги написано, що треба обрати лікаря, які переваги це дає, що входить в безоплатний пакет послуг і т.д.
Що буде з тими закладами охорони здоров’я, де керівництво не може ефективно господарювати?
Їх буде не дуже багато. Не встигнуть автономізуватися і укласти з нами договори в третю хвилю реформи (вона розпочнеться в кінці листопада-грудні - LB.ua) одиниці. Відповідно, вони не отримають кошти за договором від НСЗУ, а субвенція на первинку у 2019 році не передбачена бюджетом. Далі буде один з двох варіантів. Або вони все ж таки автономізуються і підпишуть з нами договір (а в 2019 році це можна буде зробити в будь-який момент), і тоді будуть отримувати кошти за підписані декларації. Або місцева влада повинна буде їх фінансувати з власного бюджету. З великих міст досі не увійшли в реформу Запоріжжя, Дніпро і Одеса, Миколаїв та Херсон.
Крім того, з 1 січня наступного року буде наростати наша контрольна та моніторингова функція. В нас є контактний центр, і ми зможемо призупинити виплати закладу, якщо з пацієнтів, наприклад, будуть вимагати гроші за те, що є безкоштовним. І навіть розірвати договір, якщо це буде повторюватись постійно. Попередньо повідомивши про це власника, бо якщо ми розірвемо договір, фінансувати заклад доведеться власнику - місцевій владі.
Від чого все ж таки залежить рівень зарплати лікаря? Бо от я дивлюся приклади, які навів МОЗ, і бачу, що в смт. Довбуш лікар має 1624 декларації і заробляє 7504 грн, в той час як в Балті за майже аналогічну кількість декларацій лікар отримує 16 тисяч грн. Вдвічі більше.
Залежить від господарювання. Для входження в реформу підприємство має стати автономним. Це потрібно для того, аби керівник міг приймати ефективні рішення. Хтось, наприклад, скорочує адміністративні витрати - було п’ять заступників головного лікаря, залишилось два. Хтось робить енергоаудит. Хтось скорочує інші витрати і за рахунок цього збільшує фонд оплати персоналу.
Автономія - це добре, але автономія в руках не дуже добре освічених і підготовлених людей перетворюється в князівство, де люди не зовсім підпорядковуються верхівці і починають робити, що хочуть. Їх треба вчити, прививати їм управлінські навички.
За прогнозами МОЗ (ми говорили про це взимку з заступником міністра Павлом Ковтонюком) до кінця цього року укласти декларації з лікарем мало лише 25-30% українців. Але в реальності підписаних декларацій виявилося набагато більше - їх вже 20 мільйонів. Чому така різниця між очікуваним і дійсним?
Ми дійсно не очікували настільки хороших результатів. Коли говориш з людьми про реформу, то їх вже сіпати трохи починає, тому що за 25 років спроб ніхто не довів цю справу до кінця. Але вже 20 мільйонів людей - а це більше половини реального населення України - обрали свого лікаря.
Бачите, як би люди не жалілись, що вони не розуміють реформу і бояться її, але ми запропонували прозорі правила гри - і люди погоджуються на них. Якщо чесно, то зараз реалізується супероптимістичний сценарій реформи.
А ви не думаєте, що такий високий відсоток підписання декларацій пов’язаний з “адмінресурсом”? Лікар сказав пацієнтам на своїй дільниці: “До наступного понеділка маєте всі підписати декларацію!”. І вони підписали, навіть не дізнавшись, що в них є право на вільний вибір лікаря в необмежений термін (На жаль, НСЗУ не має статистики, який відсоток людей підписав декларації із своїм старим дільничим лікарем - LB.ua).
Ви, напевно, маєте рацію, бо ми держава, котра дуже повільно позбавляється від радянського минулого. Не виключаю, що в деяких районах, містах або регіонах цей адмінресурс використовували.
Але дуже доброю навичкою сучасної людини повинне бути критичне мислення. Можливо, ми будемо більше інформувати пацієнтів про їх права.
В процесі доопрацювання закону про про фінансові гарантії медичної допомоги зник пункт про співоплату.(Спочатку передбачалося, що за послуги, які не входять в пакет гарантованої безкоштовної допомоги, буде платити частково держава, а частково - сам пацієнт, - LB.ua). Ваша особиста думка - реформа без співоплат можлива?
Я прихильник співоплати. Те, що вона зникла з закону, - неправильно.
Наші люди звикли до того, що за якісь речі - зараз не йдеться про швидку та ургентну допомогу - потрібно платити. І вони в принципі готові заплатити.
Що означає співоплата? Встановлюється тариф на планову операцію. Наприклад, це 5 тисяч гривень. І держава може заплатити з них, наприклад, 3200, а ще 1800 грн має заплатити пацієнт. Ніби виглядає не дуже погано? Принаймні, це чесно, і це дасть поштовх для розвитку приватного страхування. Пацієнт буде знати, що є речі, які держава оплатила - первинна допомога, швидка допомога, і є речі, за які вона ніколи не заплатить - пластична хірургія, наприклад. А є середина - планове лікування, де держава оплачує, наприклад, 60%, а 40% має він сам. І ці витрати у цивілізованому світі покриває добровільне медичне страхування. Таким шляхом має йти і Україна.
І все ж таки, що буде без співоплати? От є планова операція, яка коштує 5 тисяч грн. Але держава дає тільки 3800. Операцію не робитимуть взагалі?
Робитимуть. Але тариф буде трохи меншим, ніж міг би бути при співоплаті. Відповідно, медичним закладам доведеться набагато краще господарювати, щоб надавати послуги за нижчим тарифом.
А якщо вони не зможуть краще господарювати?
Вони зможуть. В нас є приклад Полтави, Вознесенська і деяких інших громад - вони порахували і сказали: все вийде, дайте нам можливість отримувати гроші за виконану роботу.
Яким чином в систему буде вбудоване дотримання лікарем клінічних протоколів? Чи будуть у вас важелі впливу на медиків, які відходять від протоколів і призначають, наприклад, ліки з недоведеною ефективністю?
НСЗУ контролює виконання з боку провайдера умов договору. У нас нема повноважень перевіряти клінічну якість. Ми не займаємося медичним аудитом. Але ми будемо аналізувати дані. В системі буде: причина звернення пацієнта, діагноз і дія (лікар виписав рецепт, дав направлення або зробив якусь маніпуляцію). І ми зможемо побачити патерн, будемо знати, що загалом лікарі діють в таких ситуаціях отак і отак, а от цей лікар, наприклад, дуже вибивається з загального патерну.
У вас будуть дані, яких більше немає ні в кого - ви будете бачити рецепт і знати, що лікар призначив щось не те. Якщо б йшлося про приватне страхування, то контролем за рецептами займався б страховик...
Це не контроль. Тобто, вони здійснюють контроль, але лише з метою зменшити свої витрати і збільшити прибуток.
НСЗУ ніяк не може притягнути лікаря до відповідальності за призначення противірусних таблеток чи імуностимулюючих тампонів - тут має бути рішення профільних професійних асоціацій або клініко-експертної комісії МОЗ. Ми можемо лише порадити пацієнту змінити лікаря.
Не хочу, щоб виглядало так, ніби Національна служба здоров’я не контролює якість надання медичної допомоги. Ми будемо контролювати якість поступово. Якщо не буде реалізовано ефективного контролю з боку інших органів, ми будемо дивитися на рецепти, порядок надання медичної допомоги, коли в нас з’явиться відповідний ресурс.
Так вийшло, що я активно пропагую підписання декларацій з приватними лікарями. І всі друзі мені завжди ставлять одне питання: “Скажи, навіщо це приватним клінікам? В них один прийом коштує більше, ніж НСЗУ платить за рік!”. Так от, скажіть, навіщо приватним клінікам брати участь у реформі?
У них все пораховано, вони в плюсі. Приватні клініки обирає молоде населення - від 18 до 39 років. Це активні люди, і вони насправді дуже рідко звертаються до лікаря. За рік можуть і жодного разу не звернутися. А гроші держава все одно заплатить.
Тариф за одного пацієнта на рік становить 370 грн, помножені на віковий коефіцієнт. Для дітей віком від 0 до 5 років коефіцієнт складає 4, для дітей 6-17 років - 2,2, для людей від 40 до 64 років - 1,2, для пацієнтів віком від 65 років - 2. Тобто, найбільше заклад отримує за дитину віком до п’яти років - це 1480 грн на рік. Але і уваги такі пацієнти потребують чимало.
Ще один момент. Ви прийдете до свого лікаря у приватну клініку, він вас безкоштовно огляне, проконсультує, призначить за потреби безкоштовні базові аналізи - їх собівартість насправді дуже невелика. Але якщо будуть потрібні якісь додаткові послуги - то вам їх ненав’язливо запропонують. “Вам треба до лора. У нас дуже хороший лор, прийом коштує 640 гривень”.
Але ж з направленням від приватного лікаря можна піти до лора і в державну поліклініку.
Так, з наступного року лікар первинки буде давати направлення, з яким можна піти куди завгодно.
А як це працюватиме з екстреною допомогою? Якщо мій лікар у приватній клініці вважає, що мені потрібна госпіталізація, що він робить? Просто викликає швидку?
Так, в екстренних випадках - викликає швидку. Або рекомендує госпіталізацію в найближчий заклад, який надає невідкладну допомогу.
З наступного року буде діяти програма “Безкоштовна діагностика” - це подається як те, що рентген, УЗД, кардіограма та аналізи стануть безкоштовними. Але ж все це і так можна було отримати безкоштовно - кардіограму з рентгеном так точно. Так само, як і первинна ланка була, а не стала безкоштовною - терапевти й педіатри в поліклініці приймали без хабарів та доплат. Так само, як і пологи, хоча зараз я постійно чую від реформаторів фразу: “Пологи стануть безкоштовними”. Вам не здається, що дивно називати безкоштовним те, що й так є безкоштовним?
З вами не погодилося б багато людей. Так само, як не погодились більшість респондентів досліджень (наприклад, Household Survey), які говорять, що в 90% випадків на первинці люди доплачували по всій Україні. Тому будемо вважати, що вам і вашим знайомим пощастило.
“Безкоштовна діагностика” - це чіткий перелік послуг, які є інструментом лікаря первинки, на які держава надала гарантії і буде платити тариф, близький до економічно обгрунтованого. Все інше буде в субвенції, наприклад, КТ і МРТ. Ми не просто називаємо безкоштовним - ми повинні це прогарантувати. Якщо держава назвала це безкоштовним, то це для всіх безкоштовно, за будь-яких умов і завжди.
Якщо є перелік безкоштовних послуг, то є і перелік оплачуваних?
Так.
Як це можливо без законодавчо дозволеної співоплати?
Є певні види послуг, які у нас надаються закладами, але вони не належать до доказової медицини. Усілякі там масажі, банки, електрофарези - це все за кошти пацієнтів, якщо хочете, отримуйте. Все, що доказове, буде унормоване.
За бажанням пацієнта не буде нічого відбуватися. Є лікар первинки. Якщо ти приходиш сам за власним бажанням на якусь операцію без направлення лікаря - це твоя відповідальність і твоя оплата. Якщо ти обрав свого лікаря - починає працювати система. Твій лікар, якому ти довіряєш, направляє тебе на діагностику, направляє на госпіталізацію. Все те, що відбувається в рамках системи, буде безкоштовним для пацієнта. Не буде фантастики. Не буде одразу європейська чи американська медицина. Буде чисто професійна медицина.
Олег Петренко: Я бачу, скільки ще потрібно інвестувати в те, щоб пояснити, як працює цивілізована система охорони здоров’я. Люди дуже агресивно налаштовані, вони хочуть, аби все було по-їхньому. Але часто наші уявлення про волю, свободу прийняття рішень дуже хибні.
Важко пояснити людині, наприклад, що те, що лікар більше не приїде на виклик додому - це покращення.
В цивілізованому світі використовувати лікаря як людину на побігеньках - це не просто хиба, це важко уявити. В США колеги мене просто не могли зрозуміти, як це - педіатр додому? Навіщо? Що таке має статися з дитиною, щоб батьки не могли привезти її до педіатра самі?
Я буду прихильником цивілізації в усьому. Поки в мене буде можливість реалізовувати план перетворення системи охорони здоров’я на систему цивілізованих відносин - я буду це робити.
Наприклад, є таке поняття, як вибір лікаря в пологах - навіть в приватних клініках. Можна доплатити і обрати лікаря, який буде приймати пологи. У наших іноземних колег волосся дибки ставало від такої практики. По-перше, це підвищує вірогідність того, що породіллю будуть схиляти до планового кесарева. Уявіть собі, у вас починаються пологи, а лікар тільки що закінчив добове чергування. Але ж ви за нього заплатили, він має залишитися і приймати у вас пологи! Який ризик того, що ця людина зробить помилку?
По-друге, ті, кого частіше обирають - частіше приймають пологи. А інші не беруть участі в прийнятті клінічних рішень, вони дискваліфікуються. Це є питання якості. А не тільки грошей і бажання пацієнта.
Те, що нам здається нормальним - обрали лікаря, заплатили йому гонорар, є не таким безпечним, як ми звикли думати. Від цього доведеться відвикати. Як і від того, наприклад, що можна піти в аптеку без рецепта. От не можна купити в Німеччині чи Швейцарії антибіотик бе рецепта. 99% українців скажуть: “Як так?!” Але. Британія порахувала: кожен куплений без рецепта або навіть призначений лікарем без належних показань антибіотик - це мільярди, витрачені на лікування нозокоміальних інфекцій. Тому що резистентність до антибіотиків наростає.
Зараз багато розмов про те, що краще б замість цієї реформи зробили державне медичне страхування. Але ж, по суті, ваша служба і є державним страховиком?
Так, у нас ті самі механізми, різниця в акумулюванні коштів. Я вважаю неправильним вводити додатковий податок на охорону здоров’я, оскільки, як показує світова практика, це неефективно для тих держав, де в тіні знаходиться більше 20% економіки. Не вдасться таким чином зібрати додаткові ресурси - навпаки, збір податків знизиться.
Тому в нашому випадку частина від тих податків, які вже є у фонді держбюджету, спрямовується на фінансування охорони здоров’я. Тільки цим ми відрізняємося.
Навіть лікарі повторюють: от прийде страхова медицина, і все вирішить. Вона вже прийшла. Нам треба ще тільки добровільне страхування трошки підтягнути.
Чи є вже спосіб оцінити, як змінюється ставлення лікарів до пацієнтів в процесі реформи? Чи задоволені пацієнти, чи відчувають більш турботливе ставлення до себе?
Ми з партнерами з проектів міжнародної технічної допомоги зараз працюємо над проведенням низки досліджень для вивчення задоволеності пацієнтів, а також змін у роботі лікарів. Ми відчуваємо позитивні зміни, але хочемо підтвердити їх.
