Производные от крови
Плазма – среда, в которой находятся эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, выделяемые из крови. В лечебных целях ее используют меньше, в основном она идет в переработку. Именно из этой желтоватой жидкости производят важные препараты крови – альбумин, факторы свертывания крови, иммуноглобулины.
Их выпуском в Украине занимались производственные отделы станций переливания. Например, Харьковский областной центр службы крови был одним из крупнейших производителей. После модернизации в 1980-х годах он перерабатывал 35 тыс. л плазмы. Теперь производство препаратов крови здесь остановилось. Это произошло в конце 2016 года, когда истекли сроки регистрации препаратов.
«В 2015 году изменилась законодательная база. Из закона про лицензирование отдельных видов хозяйственной деятельности выпал пункт про лицензирование переработки донорской крови и ее компонентов, изготовление из них препаратов, – рассказывает главный врач Харьковского областного центра службы крови Вадим Яворский. – Чтобы нам начать выпускать препараты снова, станции нужно выполнить лицензионные условия закона про лекарственные средства, а потом еще и зарегистрировать сами препараты. В нынешних условиях это нереально. Но даже то, что мы выпускали, на том оборудовании, при той технологии, выпускать нельзя. Это кустарщина. В это годами не вкладывали денег. Не хотели, не могли, не было государственной программы – наши чиновники всегда найдут повод. Соответственно государственное производство мы потеряли».
Производственные отделы закрываются и на других станциях переливания крови – где-то это произошло раньше, где-то позже. Скажем, Днепропетровская областная станция переливания крови прекратила выпуск препаратов летом 2017 года. Местные лечебные учреждения еще получают остатки произведенного ею альбумина. Но уже сейчас нужно решать вопрос, что делать дальше, когда они закончатся. Помещение станции, где раньше размещалось производство, областные власти передали в аренду под частный плазма-центр.
По словам Вадима Яворского, на всех станциях одни и те же проблемы – старый персонал, старое оборудование, хоть и надежная, но старая технология, полное отсутствие научной и технической поддержки.
«Было семь крупнейших учреждений в Харькове, Запорожье, Днепре, Одессе, Суммах, Луцке и Симферополе, на которых имело смысл продолжать производство препаратов крови с условием переоснащения, изменения методик работы, создания стандартов и определения объемов переработки, обучения персонала. В 2002-м даже приняли госпрограмму по развитию донорства и службы крови, которая, в том числе предусматривала реорганизацию производственной инфраструктуры службы крови. Но ее успешно провалили», – говорит Яворский.
Государство не нашло денег, чтобы профинансировать изменения, а местные чиновники тем более инициативу не проявляли. Зато кое-кому это сыграло на руку.
От государственного к частному
С закрытием производств неиспользованные объемы плазмы начали скапливаться в учреждениях заготовки крови. Появился вопрос, что с ними делать, если не перерабатывать. У Днепропетровского центра, как и у других, на данный момент вариантов немного – или утилизировать по истечению сроков годности, или продавать тому, кто купит. Покупает пока только один игрок – фармкомпания “Биофарма”. Она-то и подхватила угасающее государственное производство.
Владельцы “Биофармы” – Константин Ефименко и Василий Хмельницкий. Хмельницкий в прошлом народный депутат, в 2007-м и в 2012-м он прошел в Верховную раду по спискам Партии регионов. Константин Ефименко сначала был министром транспорта, а после заместителем министра инфраструктуры в правительстве Николая Азарова. В этот период амбиции компании на рынке препаратов крови проявляются все сильнее. В 2010-м на “Биофарме” модернизируют линию выпуска препаратов, а в 2012 году долю в компании покупает инвестиционный фонд Horizon Capital.
Сейчас “Биофарма” производит четыре основных продукта – альбумин, иммуноглобулин, антирезусный иммуноглобулин и фактор сворачивания крови VIII. В прошлом году предприятие переработало 90 т плазмы. Частично (30 т) “Биофарма” закупает сырье за рубежом, в частности в Польше, Словакии, Литве, Беларуси. Остальное (60 т) поступает из Украины. Основным объемом плазмы из Украины завод обеспечивает Сумской областной центр службы крови, который на 75% принадлежит Биофарме (25% у Сумского областного совета). Еще 15-20 т компания приобретает у других центров службы крови. В этом году объемы переработки плазмы увеличатся до 130 т.
Препараты крови компания реализует в Украине – на внутренний рынок приходится около 40 т переработанной предприятием плазмы, а также экспортирует их в Беларусь, Казахстан, Азербайджан, Армению, Таджикистан, Туркмению, Узбекистан, Индию, страны Африки и Персидского залива.
Осенью “Биофарма” планирует запустить первую очередь завода по фракционированию крови мощностью 250 т переработанной плазмы в год. Потребности в сырье у компании растут, а его основные объемы они хотят закупать в Украине. Еще в 2017-м “Биофарма” открыла два подразделения Сумской областной станции крови по забору плазмы в Шостке и Конотопе. Кроме того, в планах развитие сети частных плазма-центров. Услуги доноров в них будут оплачиваться. В Харькове компания взяла в аренду помещение возле студгородка и в конце года запустит первый центр на 25 кресел мощностью 3-3,5 т плазмы в месяц. Всего их “Биофарме”, по оценке президента компании Константина Ефименко, нужно пять.
Переговоры компания ведет и с учреждениями службы крови. Ее интересует аренда помещений под плазма-центры непосредственно на станциях службы крови. Расчет простой. Если компания строит свой центр, ей нужно потратить год-полтора на то, чтобы создать систему кадровых доноров. В коммунальных станциях переливания этот поток доноров уже есть.
«К тому же мы предлагаем станциям сотрудничество в форме частно-государственного партнерства. В идеале хотелось бы это делать как в Сумах, и возможно такой вариант нам удастся реализовать в Черкассах вместе с областным центром переливания крови», – рассказывает Константин Ефименко. По его словам, от такого партнерства выигрывают все – станция получает современное оборудование для заготовки, производства, хранения компонентов крови и лабораторных исследований, больницы и пациенты – безопасные и качественные компоненты крови, а “Биофарма” – плазму, из которой потом делает препараты крови.
«Если государство не может профинансировать производство препаратов на крупнейших станциях, мы можем отдавать плазму на завод, а дальше – контрактная переработка, – говорит Вадим Яворский. – И здесь должно вмешаться государство, в том числе в ценообразование. Подходы могут быть разные. Например, мы, условно говоря, отдаем тонну плазмы на предприятие. Полтонны они забирают себе и это их бизнес-проект, а полтонны отдают нам препаратами, и мы обеспечиваем жителей своего региона ими бесплатно».
Но пока компания реализует свои задачи, государство только планирует внести ясность в правила игры в сегменте производства препаратов. Отсюда многие нестыковки.
Без механизмов
«Мы были в Европе, и у них нет производства препаратов крови на базе службы крови. У них есть заводы-фракционаторы. Если мы решили, что выстраиваем такую же систему, то на государственном уровне нужно было принять механизм взаимодействия между службой крови и фракционатором, как это сделано во всех странах. А у нас тут получился пробел», – говорит главный врач Днепропетровской областной станции переливания крови Антонина Сердюк.
Вопросы есть и к частно-государственному партнерству. Притом, что в Минздраве поддерживают саму идею, нигде не определено, каким образом она должна быть реализована. Соответствующие изменения, закрепляющие правила частно-государственного партнерства в этой сфере, только планируют внести в закон о донорстве крови.
В 2018 году в министерстве обещают предложить свое видение сотрудничества государства и бизнеса в рамках системы крови. «Но для начала министерству нужно разработать механизм расчета себестоимости заготовки компонентов крови, – объясняет глава отдела безопасности крови и донорства Центра общественного здоровья Ирина Славинская. – Именно эту сумму должна будет компенсировать больницам Национальная служба здоровья Украины в рамках медицинской реформы. Кроме того, понимание себестоимости компонентов крови станет аргументом в переговорах с бизнесом и позволит центрам крови предлагать выгодные условия для всех сторон».
Есть и другие нюансы, с которыми предстоит разобраться. Например, в том же законе о донорстве крови МОЗ предлагает закрепить норму о безоплатном и добровольном донорстве крови, именно к этому призывает страны Всемирная организация здравоохранения. «Получается, что с одной стороны мы стремимся к добровольному безоплатному донорству, а с другой стороны, есть бизнес, который готов платить за сдачу плазмы. Мне кажется, это принципиально меняет концепцию, – говорит заведующий отделением производственной и клинической трансфузиологии Запорожской областной клинической больницы Александр Саржевский. – Кроме того, такой подход несет определенные риски. Если человек идет сдавать кровь бесплатно, то он, скорее признается, что, скажем, переболел гриппом, а если за плату, то возможно, и не скажет. Или другой вопрос. Не уменьшит ли платное донорство количество добровольных доноров?»
Активность "Биофармы" на рынке трудно не заметить, и о монополизации производства препаратов крови тоже говорят, как и о необходимости вернуть их выпуск на станции переливания, профинансировав в нужном объеме. В самой компании настаивают, что у каждого производимого ими препарата в Украине зарегистрировано несколько аналогов, которые доступны у дистрибьюторов. Сейчас в этом пытается разобраться Антимонопольный комитет Украины. А пока “Биофарма” гнет свою линию.
«Ни одна станция переливания крови не может делать препараты, потому что для этого необходимо дорогое сложное биотехнологическое оборудование. В свое мы вкладываем $50 млн, – говорит Константин Ефименко. – Во всем мире производством препаратов из компонентов крови занимаются заводы-фракционаторы. Всего их 72. В Европе 5. Да, они могут работать на условиях контрактного фракционирования – страна передает им плазму, а взамен получает препараты. Но ни один фракционатор сейчас не возьмет украинскую плазму на переработку, поскольку у нас не проводят необходимые анализы. И пока что только сумской центр сертифицирован по стандарту GMP и готовится к сертификации по ЕМА (Европейское агентство лекарственных средств)».
Впрочем, компания и сама столкнулась с претензиями к качеству своего продукта. Публично о проблеме говорят пациенты с гемофилией, принимающие фактор свертывания крови VIII Биоклот-А. Учитывая положение дел в самой службе крови, неудивительно, что вопросы качества и безопасности сырья и произведенных из него препаратов крови, - очень чувствительная тема для пациентского сообщества.
«Наличие своего завода – это неплохо, если бы мы могли доверять нашим регуляторным органам. Поэтому так важна гармонизация украинских регуляторных процедур с европейской практикой. Ведь качество препарата начинается с донора», – объясняет активист пациентского движения людей с гемофилией в Днепре Сергей Шемет. Но пока доверия нет, а система выстроена так, что с трудом становится на сторону пациентов.
Глазами пациентов
Гемофилия – редкое генетическое заболевание, которое связано с нарушением процесса свертывания крови. Оно обусловлено или дефицитом в крови фактора свертывания VIII (тип А), или фактора IX (тип В). В Украине на учете находится более 1900 взрослых и почти 700 детей с разными формами гемофилии и другими наследственными нарушениями гемостаза (без учета Крыма и Севастополя).
Еще в 2013 году Всеукраинское общество гемофилии написало первое открытое письмо тогдашнему министру здравоохранения Раисе Богатыревой и премьер-министру Николаю Азарову, в котором говорилось о рисках форсированной регистрации и внедрения отечественного препарата на рынок. Тогда пациенты обращали внимание на необходимость соответствия качества и безопасности препарата международным нормам. А в 2015-м они под стенами Минздрава уже требовали исключить фактор свертывания крови VIII производства “Биофармы” из закупок. Обеспокоенность у пациентов вызывает уровень активного вещества в лекарственном средстве, качество сырья, соответствие технологического процесса международным стандартам и вирусологическая безопасность препарата.
«У пациентов с гемофилией в прошлом был очень печальный опыт использования отечественных компонентов и препаратов крови. Я сейчас говорю о плазме и криопреципитате. Мой дедушка болел, я болею. Практически все взрослые пациенты с гемофилией инфицированы, в первую очередь гепатитами из-за недостаточной проверки донорской крови. Поэтому, когда на рынке появился фактор свертывания крови украинского производства, к нему было недоверие, – говорит Сергей Шемет. – Когда же пациенты начали применять украинский аналог, то появились и жалобы – препарат действует медленно, приходится увеличивать дозировку, во рту проявляется металлический привкус, есть и другие побочные реакции вплоть до анафилактического шока».
Эта информация стекалась в пациентские организации. Хотя официально жалобы не фиксировались в Государственном экспертном центре ни врачами, ни самими пациентами. По словам Шемета, медики не хотели этим заниматься, а пациенты боялись конфликтовать с врачами. В итоге с 2014 по 2016 гг. в ГЭЦ поступили всего шесть заявлений о побочных эффектах. Как объяснили пациентам, для запуска процедуры проверки препарата на уровне службы фармаконадзора этого недостаточно. Препарат продолжал поступать пациентам через централизованные закупки и региональные тендеры.
«В 2016 году казалось, что ситуация зашла в тупик, и у нас появилась идея сделать независимый анализ препарата. Мы собрали разные его серии со всей Украины и отправили десять флаконов в международную лабораторию. Исследование показало, что активность Биоклот-А в тех флаконах ниже заявленной на 35-50%. Это, конечно, неофициальные результаты, не была соблюдена «холодовая цепь» при транспортировке препарата, кроме того мы не смогли проверить его на вирусную безопасность, тем не менее с эффективностью есть проблемы», – говорит Сергей Шемет. Результаты тестов пациенты передали Уляне Супрун в 2017-м. Плюс к этому на данный момент в ГЭЦ подано 38 обращений пациентов из Днепра и Львова о побочных эффектах препарата.
Документы получили и представители самой “Биофармы”, которые встретились с пациентами в Днепре в прошлом году. Тогда они обсуждали вопросы эффективности препарата, безопасности и побочных эффектов. По словам Сергея Шемета, результат тех переговоров оказался небольшим – при перерегистрации Биоклота-А компания расширила перечень регистрируемых побочных эффектов в инструкции. Позже пациенты узнали о том, что производитель закупил анализатор активности, такой же, как в международной лаборатории в Мадриде, где они делали анализ препарата.
Новый поворот в истории взаимоотношений пациентов с гемофилией и компанией случился уже в 2018 году, когда “Биофарма” выиграла тендер на поставку Биоклота-А для пациентов с болезнью Виллебранда (нарушение свертываемости крови из-за дефицита фактора Виллебранда). Благотворительный фонд «Дети с гемофилией» и Днепропетровское сообщество пациентов с гемофилией инициировали проверку поставленной партии препаратов на качество и соответствие технической документации. Такую возможность дает договор, который подписывает ПРООН с поставщиком.
«Насколько я знаю, ПРООН заключила договор с независимой лабораторией. Но “Биофарма” перед самой проверкой изъяла всю партию препарата со складов Держпостача. Соответственно, к торгам на 2018 год, по моей информации, их не допустили из-за нарушения условий поставки и изъятия партии», – говорит председатель правления фонда «Дети с гемофилией» Нина Астафорова-Яценко. У ее дочери болезнь Виллебранда.
В “Биофарме” говорят, что ведут диалог с пациентами. В марте 2018 года действительно произошла встреча представителей благотворительного фонда «Дети с гемофилией» и Константина Ефименко. Ее итог – подписанный меморандум о намерении создать рабочую группу с участием пациентских организаций, международных экспертов и представителей госструктур для постоянного контроля качества, эффективности и безопасности Биоклот-А. Первым шагом должен был стать независимый анализ препарата в международной лаборатории.
«На встрече они озвучили готовность к проверке, хотя по факту ее пока что нет. Но я не вижу смысла воевать, нам нужно вместе работать. Наличие отечественного производителя экономически выгодно и государству, и пациенту. И мы не против украинской компании, мы за качественные препараты», – объясняет Нина Астафорова-Яценко.
По словам Сергея Шемета, проблема в том, что государство должно четко и жестко регулировать эту сферу, обеспечивая систематический контроль, чего сейчас не происходит. «И я не вижу какого-то авторитетного источника давления, который бы в контексте реформы службы крови инициировал внедрение жестких норм Европейского агентства лекарственных средств, начиная с контроля над заготовкой, тестированием, хранением, транспортировкой плазмы», – говорит он. Пока же эту функцию приходится выполнять пациентам, как самым заинтересованным лицам.
