«Зробіть так, щоб нам було безпечно»: чому суспільство має вимагати Стратегію охорони здоров'я
Вікторія Тимошевська, директорка програми «Громадське здоров’я» міжнародного фонду «Відродження», говорить, що вже на початку 2020 було очевидно: Стратегія реформи ОЗ потребує перегляду, врахування здобутих перемог та недоліків. Спроб розробки нової Стратегії було декілька, але жодних документів в публічному просторі немає. На думку Вікторії, це свідчить або про відсутність візії майбутнього; або про те, що зацікавлені сторони не дійшли згоди на основі цінностей; або ж пандемія та економічно-політичні ситуації регулярно «відволікали» увагу і ресурси (людські, фінансові, інтелектуальні).
Але, запитує фахівчиня, «Чи можливо воювати і досягати перемог без стратегії й тактики? Це буде бій навмання. Не поступовий рух вперед, а боротьба, в якій ми маємо багато шансів програти і ціна поразки – як на війні – життя і здоров’я людей. Маніфест же — це перелік засадничих цінностей, щодо яких компроміс неможливий, а якщо він можливий, то це зміщує фокус з людини, її здоров’я, безпеки і гідності на особисті рішення та власну політичну або фінансову вигоду».
На думку Тимошевської, складати стратегію і тактику мають всі зацікавлені сторони — і МОЗ, і профільний комітет Верховної Ради, і громади. Міжнародна спільнота могла би тут бути нейтральним коментатором. «Це мала б бути незалежна фахова платформа, запобіжник втручання в Стратегію інтересів певних груп. Відповідальним за те, щоб ініціювати процес, є МОЗ. Арбітром міг би бути Офіс простих реформ, який зараз не працює, або хтось з Офісу Президента».
Автори Маніфесту стверджують: здоров'я — питання значно ширше, ніж «медицина», і Стратегія мала б враховувати різноманітні соціальні й економічні фактори, глобальні виклики часу. Тож Маніфест розглядає такі аспекти як епідеміологічна безпека, розвиток технологій, зв'язок системи охорони здоров'я з ринком ІТ продуктів, індекс людського капіталу. А ще — акцентує на ключовій ролі громад у турботі про людське здоров'я і на тому, що збереження здоров'я — це складний процес з купою факторів, які держава мусить враховувати. Скажімо, догляд за літніми людьми — це безпекове питання для держави. Якщо він падає виключно на плечі родин, запускаються безкінечні ланцюги успадкованої бідності.
Відповідно, дизайн всієї системи має йти від реальних потреб суспільства.
«Ми як суспільство маємо штормити профільний комітет ВР, МОЗ, тих, хто формує політику в сфері ОЗ, — говорить Тетяна Гавриш, керуюча партнерка юрфірми ILF, координаторка Харківської експертної групи підтримки медреформи. — Це не вони, сакралізовані, мають дати нам формулу, в яку ми повинні втиснутися з нашими хворобами, страхами, тривогами… Це ми повинні прийти й сказати: «Дивіться, отакі-от у нас потреби». Зробіть, будь ласка, так, щоб нам було безпечно. Потурбуйтеся про інфекційну політику, фінансову. Створіть зрозумілі, прозорі важелі фінансової безпеки, щоб нас не лякала хвороба. Щоб ми не ставали успадкованими банкрутами через те, що наша родина витратила всі гроші на лікування дідуся...».
Автори Маніфесту планують обговорювати закладені в ньому ідеї з суспільством, адже основними донорами системи ОЗ є кожен і кожна з нас, платників податків. Сподіваються, що амбасадор(к)ами Маніфесту виступлять публічні інтелектуали, зокрема журналісти, філософи, історики, — ті, чий голос в країні є авторитетним.
«Вибір голови НСЗУ — як вибір Президента»: чому важливо зберегти незалежність нових інституцій
Нагадаємо, на першому етапі реформи було створено дві незалежних повноцінних інституції: ДП «Медзакупівлі» та Національна служба здоров'я України. На думку Арсена Жумаділова, директора ДП «Медзакупівлі», саме вони зараз найбільш загрожені.
«Ці дві інституції є найбільш важливими для доступу українців до медичних послуг, — говорить Жумаділов. — А ми останній рік виживаємо на оголеному нерві. НСЗУ рік тому були під серйозним тиском, зараз там відбувається конкурс, і одним з кандидатів є опонент реформ. І я не розумію, як ця людина намагається зайняти посаду керівника».
Перший етап конкурсу на посаду голови НСЗУ відбувся ще 2 квітня, за підсумками залишилося три кандидати. І хоча закон визначає 45-денний термін з моменту оголошення конкурсу (30 квітня), співбесіди з кандидатами не призначені. Це натякає на те, що МОЗ має власні пріоритети, неспівставні з потребами пацієнтів, власні плани на НСЗУ, вважає група Маніфесту.
Згадаймо, минулого разу, коли конкурс проходив ще при Зоряні Скалецькій, він провалився, і з того моменту ми маємо не повноважного голову, а тимчасово виконуючого обов'язки. А це дає можливість профільному міністерству постійно смикати за ниточки і блокувати роботу структури.
«НСЗУ — це орган принципово нового дизайну, — говорить Тетяна Гавриш. — За своїми процесами, за транспарентністю він скроєний під суспільний запит і потреби людини. І громади вже звикли, що легко можуть звернутися до команди будь-якого регіонального департаменту за консультацією. Питання вибору голови НСЗУ таке ж важливе, як питання вибору Президента, бо це людина, яка уособлює інституцію, котра піклується про інтереси кожного з нас».
Але, говорить юристка, якщо цю структуру очолить хтось, кому інтереси владних структур будуть важливішими за людські, — такий очільник може погодитися на те, щоб із програми медгарантій (сформованої з наших податків) переспрямувати кошти в будь-яке інше місце. «Прийде кінець року, грошей не буде, весь цей тягар впаде на плечі громад, які або закриють очі на чорний ринок в сфері ОЗ, або будуть самі щось звідкись викроювати. А пацієнти отримають додаткове навантаження на власні гаманці і ризикуватимуть здоров'ям».
«Політики мають визначитися: наприклад, вони хочуть за 5 років побороти суспільно небезпечну епідемію, або знизити певну інвалідізацію, рівень летальності з якогось захворювання. З цих завдань формулюється запит, який НСЗУ має виконати у найбільш ефективний спосіб, він має бути сформульований у Стратегії. А її немає. Через це НСЗУ як інституція перебуває у підвішеному стані. Ось чому потрібен Маніфест», - говорить Арсен Жумаділов.
Система може нашкодити НСЗУ просто й брутально, говорять експерти. Наприклад, не виділяти фінансування. Щороку під державну програму фінансових гарантій виділяється певний бюджет. Цього року він нікчемно малий — 2,63% ВВП (118,5 млрд), хоча, на думку фахівців, мало би бути мінімум 4-5%. Є ризик, що різатимуть бюджет і далі, як це вже відбулося з «ковідними доплатами», котрі міністр Степанов взяв із програми державних гарантій. Або з 6,5 млрд грн на вакцини (5,2% від бюджету Програми, якщо рахувати з урахуванням коштів по спецфонду на вакцинацію), з яких 29 квітня Парламент повернув в Програму 3,35 млрд грн.
Держава мусить мати резерв. «У країні, де виділені величезні бюджети на Велике будівництво, відрізати на ковідні доплати лікарям з того малесенького шматка пиріжка, який і так ледве відрізаний в інтересах пацієнта, — це напряму задовольняти PR-інтереси міністра, а не турбуватися про людей. Це аморально і безвідповідально, — говорить Гавриш. — Той самий популізм — відрізання від бюджету програми медгарантій грошей на дофінансування «неспроможних» лікарень — тих, які не здатні забезпечити належний рівень медпослуг. Внаслідок, ефективні лікарі не отримали належної мотиваціїї, а пацієнти не отримали якісні послуги».
Не менш важливим за збереження НСЗУ і програми держгарантій експерти вважають збереження незалежності ДП «Медзакупівлі», задача якого — виключити корупційну складову в процесі закупівлі ліків, яка для України завжди була традиційною. Адже коли всі процеси й потоки сконцентровані в одних руках, завжди настає момент зловживання.
Голова ДП "Медичні закупівлі" Арсен Жумаділов: "Міністр Степанов читає мої повідомлення, але не відповідає"
«Коли одна установа займається всім одночасно, в тому числі, тим, що не входить до сфери експертизи її працівників, виникають труднощі з логістикою, з комунікацією, з питаннями реєстрації. Так, процес домовляння МОЗ про закупівлю вакцин розтягнувся на місяці,— говорить Арсен Жумаділов. — Коли в межах одного органу одна людина ухвалює рішення що закупити і в кого, виникає спокуса закупити те, що є лише в однієї компанії. Це ми вже проходили – корупційна частка тоді складала до 40% коштів. Ми ж [ДП «Медзакупівлі» — ред.], коли запрацювали по-справжньому у 2020 році, отримали бюджет 14 мільярдів і зекономили 3 мільярди грн».
Закупівлі можна було б віддати міжнародній організації, але вона буде отримувати комісію, яка перевищує витрати на утримання держпідприємства. Крім того, коли «Медзакупівлі» щось купують, їхні ціни є прозорими, і це створює тиск на ринок.
«Протягом «ковідного» року Медзакупівлі зробили все від них залежне для закупівлі вакцин і не тільки. Але МОЗ, посилаючись на свої внутрішні протоколи й процедури, відтягувало відповіді й узгодження до безкінечності, — нагадує Тетяна Гавриш. — Разом з тим, ніхто ні в НСЗУ, ні в Медзакупівлях не грюкнув дверима, не пішов».
Вікторія Тимошевська переконана: те, що вистояли основні інституції, створені для реалізації реформи, є індикатором життєстійкості змін, цих структур і людей, які там працюють: «Пандемія ковід-19 стала серйозним випробуванням. Так, є приклади, коли не всі процеси спрацювали ефективно, не всі пацієнти вчасно отримали медичну допомогу в повному обсязі, або ліки безоплатно, але стратегічно — нові інституції вистояли.
Тетяна Гавриш переконана: мова вже не йде про наступ на якусь конкретну інституцію чи навіть окрему сферу: «Ми бачимо наступ на подібні інституції в інших сферах, наприклад культурі: УКФ, Держкіно, Довженко-центр, Суспільне… Їх всіх об'єднують схожі цінності, людина в центрі уваги. Нинішня держава намагається їх вбити. Стійкість цих інституцій — це інвестиція в зміну корпоративної культури держави в цілому. Що робити? Тиснути. Це питання, яке має об'єднати суспільство».
Іван Козленко: «Демократичні процедури в сфері культури більше не мають значення»
Тому у НСЗУ має бути захищений незалежний голос, а голова НСЗУ мусить мати певний імунітет — аби оберігати політику і стратегію, говорять експерти: «У цієї людини має бути позиція не менш сакральна, ніж у голови Верховного суду або Міністра внутрішніх справ: адже від його рішень напряму залежить життя та його якість абсолютно всіх жителів України».
Дехто з групи дивиться на ситуацію більш оптимістично: «Інституції не можна повністю знищити, оскільки вони захищені законами здорового глузду, — вважає генеральний директор центру громадського здоров’я МОЗ України в 2018-2019 рр Володимир Курпіта. — Політичні загострення можуть спричиняти занепад окремих інституцій, проте вони ж стимулюватимуть появу нових. Інституції, які вистоять, стануть сильнішими, знайдуть запобіжники, опанують навички комунікації».
Політичні призначенці планують в межах каденції політичної сили. Інституції — десятиліттями, — нагадує Арсен Жумаділов: «Політичні посадовці мають ілюзію, що вони репрезентують колективний інтерес. Але саме інституції, працюючи роками із реципієнтами сервісів, можуть глибше цей інтерес розуміти (в тому числі, проводити якісні дослідження, глибинні опитування, які вимірюють настрої населення, тестувати ідеї) і системно його репрезентувати».
Сьогоднішній наступ на інституції виглядає продовженням «корпоративної культури держави», при якій кожна нова політична еліта намагається в першу чергу зруйнувати все, що було зроблено при попередній владі.
«Громада значно швидше відчує важливість здорової людини, аніж держава»
За новим «дизайном України», який сформувався внаслідок реформи децентралізації та реформи фінансування ОЗ, саме громади є власниками медичних закладів. Бюджет громади десь на 60% складається з податків, які вона отримує від людей, що працюють на її території. А працювати може той, хто здоровий. Отже, громада зацікавлена в тому, щоб здорових людей було якомога більше. І вона значно швидше відчує важливість здорової людини, аніж держава.
Здоров'я громади це фактор, який впливає, у тому числі, на середовище, сприятливе для інвестицій. Працедавець приймає рішення, де йому відкрити фермерське господарство або фабрику — дивиться на інфраструктуру, якою будуть користуватися його працівники. Хороше медичне обслуговування, програми профілактики, медико-соціальних послуг — це завжди перевага.
Вікторія Тимошевська підкреслює, що керівництво громад має дуже добре усвідомити, яким чином фінансується медицина, що гарантоване з національного рівня, а що має забезпечити громада сама, які є потреби, інструменти для залучення додаткових коштів, ефективного управління і прийняття рішень.
«Ми бачимо багато прикладів, де лідерство керівника місцевого закладу охорони здоров’я, відкрита співпраця з місцевою владою призводить до феноменальних зрушень. Але є й інші, де місцева влада призначає керівників, відштовхуючись від власних інтересів і рішення приймаються шляхом ручного управління і гасіння пожеж. Це відчутно з першого привітання в реєстратурі і до чеку/переліку ліків, за які потрібно заплатити», - говорить Тимошевська.
Навіть найкращий головний лікар, наполягають автори Маніфесту, не може трансформувати свій заклад без співпраці з місцевою громадою. Адже саме від громади залежать основні питання: тариф на платні послуги, ремонт, обладнання; навіть обсяг послуг, які лікарня може надати, — бо це визначається умовами й інвестиціями, котрими громада лікарню забезпечила.
«На медицину ніби-то хронічно бракує грошей, але 16 мільярдів гривень, виплачених НСЗУ в минулому році лікарням, лежать на депозитах, — нагадує Павло Ковтонюк. — В лікарнях немає ідей, що робити з цими грошима. Раніше були вказівки згори, але їх відмінила «клята медреформа». А бачення має йти не згори, а саме від громади. Лікарня належить їй. Що вони хочуть від неї? Якою вона має стати через п'ять років?
Поки що в таких категоріях думають одиниці, але навіть вони — це вражаючі історії успіху. Завданням нинішнього уряду мало би перетворити ці одиниці на десятки й сотні. Але вони зайняті боротьбою з інституціями. Для них реформа – це тягар, а не їхнє завдання».
Володимир Курпіта наполягає: «Важливо надати громадам підтримку, створити інструменти для планування та контролю, картувати наявну інфраструктуру для здоров'я та навчити пишатися здобутками. Це можуть бути локальні проекти – підтримка людей з інвалідністю, вагітних та дітей, контрольоване лікування туберкульозу... ».
А вже від НСЗУ залежить, щоб усі послуги, законтрактовані лікарнею, були оплачені; щоб пацієнта в лікарні не надурили (не взяли плату за те, за що має сплатити держава). Для цього в НСЗУ є гаряча лінія, куди пацієнт може дзвонити і вимагати захисту своїх прав. З часом має запрацювати і моніторинг якості медпослуг від НСЗУ.
І є держава, котра може дати цільове фінансування через державну програму. Але понад усе вона відповідає за рівень лікарів. За медичну освіту, допуск лікаря до професії і контроль якості роботи. А ще — за галузеві стандарти. І тут поки що біда, кажуть автори Маніфесту.
Важливим є і питання свободи. Павло Ковтонюк говорить: «Більшість медиків — люди невільні, це пострадянський спадок. Але частина уже не така. І вони повинні будувати навколо себе територію свободи — у відділенні, у лікарні, у громаді. Гуртуватися в об'єднання, боротися за своє. Їм має бути противно, коли міністр-популіст годує обіцянками підняти зарплати в обмін на лояльність. Право на гідні гроші дає їм не міністр, а закон».
Для формування покоління вільних лікарів треба змінювати медичну освіту, вважає Володимир Курпіта; переглянути все державне замовлення. «Треба, нарешті, зайнятися викладанням англійської мови. Залучити викладачів з-за кордону. Вчити м’яким навичкам: лідерство, комунікація, фінансова грамотність, захист прав лікаря...».
Вільний лікар – той, хто прозоро заробляє кошти з огляду на свою кваліфікацію, говорить Арсен Жумаділов: «Правила мають бути зрозумілі для пацієнтів: або вони сплачують більше податків і отримують допомогу безкоштовно. Або не платять податків, а платять за послуги. Треба припинити брехати і легалізувати дві речі: трудові відносини між лікарем і лікарнею, і ринкові відносини, коли медична послуга закуповується на ринку».
«У сімейних лікарів все змінилося. Якщо він професіонал, до нього йдуть пацієнти. На рівні вторинки це складніше. Там ще треба працювати над тим, щоб лікар міг безболісно перейти в лікарню, яка більше зацікавлена в ньому, у визнанні, яке він має у пацієнтів» - говорить Жумаділов.
Для вторинки НСЗУ має запровадити контрольні заходи, створити публічні рейтинги. Так мешканець містечка дізнається, що в них є класний кардіолог, до якого всі намагаються потрапити: тоді кардіологу можна буде говорити з роботодавцем про підвищення зарплати. Бо до нього йдуть люди.
«Стара система схожа на агента Сміта з "Матриці"»: що робити далі?
«Робота над Маніфестом — це був час сформулювати ідеї та погляди, у які ми віримо, — говорить Павло Ковтонюк. — Ми не хотіли, щоб це був технічний документ, якась нова "Стратегія розвитку і щастя 2030", на виконання якої політики з минулого будуть імітувати бурхливу діяльність. Стара система схожа на агента Сміта з "Матриці" — уміє набувати подоби усіх, кого захоче. Тому вона дуже любить такі документи. Набирає з них "правильних" слів і термінів, якими камуфлює ту купу лайна, якою ця система насправді є.
Але наступний етап роботи — якраз технічна робота. Колеги працюють над напрямком лікарського самоврядування. Ми в Українському центрі охорони здоров'я працюємо над питаннями фінансової справедливості, управління лікарнями, роботою з громадами».
Спроби виткати нову стратегію медреформи, базуючись на ідеях, «як покращити старе, пришивши йому нову частину тіла», приречені, кажуть автори Маніфесту. Саме через такий підхід відбуваються збої реформи вторинки, через що ані лікарі, ані пацієнти не відчули змін так, як мали би, якби запуск другого етапу реформи відбувався за сценарієм і графіком.
Павло Ковтонюк вважає, що зараз суспільство мусить гуртуватися навколо нових інституцій і захищати їх. «Наш Маніфест — це спосіб перегрупуватися для прогресивної частини громадян. У 2019 частина захотіла повірити, що все може бути як у кіно. Війна — треба просто перестати стріляти. Борги – треба просто перестати платити. Бідність — надрукувати грошей. Суспільству час побути інфантильним. І заплатити за це болючу ціну».
Експерти говорять: тим, хто готовий бути дорослим, варто розвивати діалог про цінності: «Я покладаюся на лідерів суспільної думки і на поширення знань через представницькі групи, — говорить Володимир Курпіта. — В кожного з нас є коло спілкування, і саме з цих кіл ми повинні почати обговорення цінностей, комунікацію майбутньої стратегії».
Що ж до конкретних дій на розробку засадничих документів, то минулого разу група, яка розробляла Стратегію, працювала разом із Урядом та ГО «Пацієнти України». Так само Стратегію може ініціювати та прийняти Верховна Рада. Все залежить від того, хто не побоїться взяти на себе лідерство. Тут мають взаємодіяти Уряд і ВР, бо реалізація Стратегії вимагатиме законодавчих ініціатив і змін. Зокрема, трансформації потребує пласт важливих питань стосовних медичної освіти, доступу до професії, якості послуг, затвердження стандартів.
Але, ще раз наполягають експерти, трансформаційні процеси залежать далеко не лише від держави. Ідеї, закладені в Маніфесті, є зрозумілим дороговказом для відповідальних громад та їх лідерів, керівників медзакладів, бізнесу, який готовий вкладатися в життя своєї громади. Зрештою, для кожної людини, адже охорона здоров’я має й дуже індивідуальний вимір.
Вони говорять: «Маніфест — він написаний для людей. Це нас усіх стосується. Це можна відкласти на потім, але стоп — це про наше життя. Тому ми йдемо зараз. Маємо привід».