Владимир Застава, Институт Горшенина: Уважаемые коллеги, тема нашего сегодняшнего обсуждения: «Кто будет лечить украинцев через 10 лет?». Сегодняшним круглым столом Институт Горшенина начинает серию экспертных обсуждений украинской системы здравоохранения. В ближайшие месяцы мы будем возвращаться к этой теме, и наработки, сделанные в каждой дискуссии, будут оформляться в определенный продукт, который мы предложим власти для более успешной реализации реформы.
В ходе наших обсуждений мы будем касаться текущих изменений в системе здравоохранения, того, что еще имело бы смысл изменить, и будем это обсуждать с людьми, непосредственно занятыми в системе здравоохранения. Вот такая миссия, если хотите.
Итак, основные вопросы, вынесенные сегодня на обсуждение: какая система здравоохранения сегодня наиболее адекватна для Украины; как должна быть организована первичная медицинская помощь; должно ли государство контролировать фармрынок; подводные камни внедрения страховой медицины; проблемы подготовки медицинских специалистов.
Господин Глузман, прошу, Вам первое слово.
Семен Глузман, президент Ассоциации психиатров Украины: На самом деле, самый главный вопрос сегодня: нужна ли реформа или модернизация украинскому здравоохранению? Сейчас много дискуссий, они часто предвыборные. На мой взгляд, это самый главный вопрос, о котором практически никогда не говорили специалисты и эксперты, представляющие власть.
Это чрезвычайно задержанная проблема. 20 лет страна не занималась социальной политикой. Реформа здравоохранения – это часть социальной политики. И сейчас система здравоохранения Украины находится в агональном состоянии, она при смерти. Можно, конечно, говорить об институтах, которые успешно работают, можно говорить еще о каких-то вещах, которые, действительно, появились, о том, что у нас появились прекрасные проекты частного здравоохранения. Все это прекрасно, но система здравоохранения, та, которая была, умирает, и не делать реформу практически невозможно, потому что за этим будет следовать социальная катастрофа страны.
Я полагаю, что это самое важное, что мы должны были сегодня обсуждать, нужна или не нужна реформа? Потому что есть разговоры не очень умных и не очень профессиональных экспертов о том, что надо восстановить то, что было. То, что было, невозможно восстановить, нельзя поднять покойника из гроба, мы должны идти вперед, так, как многие наши братья по социалистическому лагерю, которые все-таки вышли из этой пропасти. Где-то лучше работает система, где-то хуже, но везде, даже в маленькой и не самой, скажем так, насыщенной экспертами Молдове есть уже какое-то движение. Я уже не говорю о весьма специфическом образовании под названием Беларусь, где все очень непросто, но некоторые медицинские технологии, отсутствующие у нас, там осуществляются вполне на европейском уровне.
Очень важно дать ответ на вопрос, как делать реформу. Я был причастен с самого начала к ее разработке, вхожу в группу основных экспертов (но я выполняю определенную вспомогательную роль), и поэтому я больше, чем украинские обыватели, знаю, как это осуществлялось и что происходит сегодня. На мой взгляд, стратегическая ошибка была допущена, когда разделили попытки искреннего серьезного реформирования системы здравоохранения с реформой системы социальной политики.
Было почти внятно сказано: мы пока замораживаем реформу социальной политики. Для меня как для психиатра это особенно странно и горько, потому что наша система хоть и разделена ведомственными барьерами, но это одна система. Здесь сидят действительно независимые эксперты, и я надеюсь, что они обрисуют контурами то, что сегодня происходит и, что очень важно, то, что сегодня не происходит. Спасибо за внимание.
Владимир Застава: Ну что же, давайте поговорим о том, что сегодня не происходит, но должно происходить. Ольга Вадимовна, что сегодня не происходит, но должно было происходить?
Ольга Богомолец, директор Института дерматологии и косметологии: Я все же хочу ответить на вынесенные на обсуждение конкретные вопросы.
Вопрос: «Кто будет лечить украинцев через 10 лет?» я задаю себе последние 15 лет. Я поняла, что ответить на него невозможно, вначале нужно ответить на вопрос: «От чего мы будем лечить украинцев?» Следующий вопрос, который из этого вытекает: «Кого мы будем лечить?» И еще один вопрос: «Чем мы будем лечить?»
Давайте представим портрет среднестатистического украинца через 15 лет. Наверное, это будет человек ближе к пенсионному возрасту, в большей части женщина, потому что смертность у мужчин выше (средняя продолжительность жизни у мужчин у нас 63-65 лет, а у женщин 71-73 года, и она не изменится за ближайшие 10 лет).
Лечить же мы наших пациентов будем от совершенно других заболеваний, не тех, от которых мы лечили 15 лет тому и сегодня. В результате воздействия и высоких стрессов, и депрессий, и нашей экологии, внешних факторов изменится структура заболеваемости.
Что касается того, чем мы будем лечить, то будут совершенно другие технологии и их стоимость. Когда мы говорим сейчас о реформе здравоохранения, то забываем две глобальные проблемные точки. С одной стороны есть люди, которые больны и на которых сегодня работает система здравоохранения, люди, которые страдают от сахарного диабета, гипертонии, СПИДа, меланом. А с другой стороны есть люди здоровые, но у них в какой-то момент появляется болезнь.
Как писал мой прадед, человек может жить 100-150 лет, это нормально, это наш ресурс. Но в результате того, что мы сами себе этот ресурс обрываем, мы не живем так долго. В какой-то момент на человека воздействует внешний фактор, человек заболевает.
Теперь вопрос: заболевание появляется, а где при этом мы находимся, где находится медицина? Неправильно, когда медицина появляется, когда опухоль метастазировала, когда уже есть осложнения (конечно, всегда есть надежда, но мы говорим о том, как сохранить жизнь и здоровье). А вот если медицина появится, когда болезнь только возникает, в этом случае все можно вернуть на круги своя, человеку можно будет сохранить жизнь.
Если обратиться к официальной статистике, можно узнать основные заболевания, которые сейчас на первом месте в государстве. Это СПИД, туберкулез, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Так вот, если проанализировать, что произошло в минувшие 10 лет, и посмотреть, насколько увеличилась заболеваемость, и исходя из этого спрогнозировать дальнейшее развитие событий, можно говорить, что количество больных на СПИД, туберкулез постоянно увеличивается, независимо от проводимых госпрограмм по борьбе с ними.
Как с этим бороться? Когда внедряются реформы системы здравоохранения, никогда нет цели. Если вы возьмете любую реформу, то в ее обоснованиях целью реформы является реформа. Если же целью этой реформы сделать уменьшение смертности или инвалидизации от определенных болезней, то будет четко понятно, что государству можно сделать. И тогда можно спросить, дали ли результат средства, которые были выделены на институт определенной направленности. А на сегодняшний день можно утверждать, что все государственные программы не работают, потому что результата нет, потому что заболеваемость на упомянутые основные болезни увеличивается.
Владимир Застава: Что же делать в этой ситуации?
Ольга Богомолець: Якщо на криву збільшення захворюваності накласти розрахунки вартості лікування – яка була, наприклад, вартість лікування 10 років тому, якою є зараз і якою буде – то через 10 років вона буде значно більшою. Якщо дати прогноз на кількість хворих на СНІД, туберкульоз, серцево-судинні та онкологічні захворювання, то можна прийти до висновку, що через 10 років всього державного бюджету України не вистачить для того, щоб лікувати цих всіх хворих.
При тому всьому у нас збільшуються витрати на охорону здоров’я. Якщо проаналізувати за 5 років міський бюджет Києва, то він з 600 млн гривень збільшився до 2 млрд. Бюджет збільшується, а результату нема. Це означає, що якісь процеси неправильно відбуваються. Крім того, якщо ми змоделюємо у часі кількість лікарів, які працюють, то це буде одна-єдина крива, яка іде вниз.
Беручи до уваги ці всі це тенденції, я все-таки не вважаю, що все трагічно. Є абсолютно чіткі рекомендації, що потрібно зробити, щоб змінити ситуацію і щоб через 10 років вона була зовсім іншою.
В Україні на сьогодні захворюваність на онкологічні хвороби в 3-4 рази нижча, ніж у Швеції та Швейцарії. Знаєте, чому? Ми просто не доживаємо до свого раку. Тому що у них середня тривалість життя 80 років, а у нас 65-70 років лише у жінок. Всі встигають померти від інфарктів та інсультів і не доживають до раку. Сьогодні ми рак шкіри та меланому можемо вилікувати за одну амбулаторну процедуру. Це результат! Але тільки у тому випадку, якщо пацієнт прийшов своєчасно.
Тому ми сьогодні розробили на громадському рівні платформу, до якої вже приєднались на громадських засадах 80 лікарів із усієї України. Ця платформа, яку ми відпрацьовували 5 років, не має ніякої передвиборчої мети. Перше, що, ми вважаємо, потрібно зробити: вести роботу з населенням. Людей, які хочуть бути здоровими, зараз в Україні небагато, тому що є тенденція самознищення в зв’язку з тим, що люди не бачать майбутнього в цій країні, немає внутрішньої мотивації дбати про своє здоров’я тут. Люди заможні, які мають, що втрачати, дбають про здоров’я. Люди, які думають тільки про те, як дотягнути до наступної зарплати (якщо вона буде), цей проміжок між зарплатами заливають горілкою, самогоном і сигаретами. Внутрішньої мотивації бути здоровими у них немає.
І змінити це на рівні системи охорони здоров’я неможливо. Має бути змінена державна політика, люди мають побачити, що, можливо, 5 наступних років нам буде тяжко, але потім буде краще. Тобто перший етап – це робота із населенням.
Також нам потрібно визначити фокус-групи, і мова не йде про профілактичні диспансерні огляди населення. Недавно прийшла людина і каже, що у Харківській області є один фермер, який хоче власними коштами оплатити профілактичне обстеження населення на своїй малій батьківщині щодо раннього виявлення раку шкіри, меланоми. Я відповіла, що у цьому немає сенсу. По-перше, немає сенсу витрачати лікарський час, по-друге, недоцільно витрачати кошти. Нам треба визначити групи ризику, середньостатистичний портрет, хто може цими хворобами захворіти. І це якраз завдання сімейних лікарів, а не виписувати лікарняний при ОРВІ. Якщо у вашої мами, бабусі, прабабусі чи у дідуся, тата була гіпертонічна хвороба, ви маєте вищий ризик. Значить, після 35 років ви маєте вимірювати тиск. Якщо була меланома, ви маєте щорічно проходити огляди. Якщо була виразка шлунку, ви також маєте проходити певну програму. Ви маєте генетичну пам'ять, це те, про що ми забуваємо.
Ось на чому має бути відбудована модель. На кожну людину! І цю систему ми пропонуємо зробити інформатизованою, тобто за допомогою спеціальних комп’ютерних програм людина на підставі своїх генетичних даних сама зможе визначити ту групу ризику, до якої вона належить, і що їй потрібно зробити, програму майбутніх дій.
Але, знову ж таки, люди мають хотіти бути здоровими, їм потрібно донести оцю елементарну інформацію, азбуку здоров’я. Без цієї мотивації допомога держави буде малоефективною. Їм потрібно знати, що вони мають перевіряти, знати про доступні методи тестування, які дозволять виявити більш вузьку групу ризику. І ці групи ризику мають проходити певні тести, що дозволить виявляти хвороби на ранньому етапі та призначати правильне лікування, для того щоби життя тривало максимально довго.
Ми створили відповідну модель цих програм, ми її запатентували – не з комерційною метою, а щоб її ніхто не спаплюжив. Бо є чітке розуміння, що те, що передається державі, чиновниками паплюжиться так, що потім на виході ти вже не можеш нести відповідальність. Саме тому ми запатентували «Інформаційно-інтелектуальну систему збереження здоров’я». Ми готові її передати будь-яким депутатам, будь-якій партії, а краще всій державі, для втілення в життя.
Скажу коротко про реформу системи охорони здоров’я. Якщо реформувати систему, яка є сьогодні, - це пришвидшить її вимирання. Вона помирає сама. Її просто потрібно підтримати, тому що зараз вона надає робочі місця лікарям, які також помирають, які неспроможні будуть працювати в новій системі. Її потрібно підтримувати до тих пір, поки не виросте нова система, яка буде відповідати потребам суспільства.
Владимир Застава: Вы затронули интересный момент, я хочу на нем сделать акцент. Вы сказали, что люди должны хотеть быть здоровыми. Но сегодня это не совсем так. С одной стороны исследования Института Горшенина показывают, что проблема здоровья и здорового образа жизни сегодня актуальна в лучшем случае для трети украинского общества. С другой стороны – все общество занимается самолечением. При этом первые места в рейтинге проблем, наиболее беспокоящих украинцев, занимают экономические вопросы, как-то занятость населения, рост цен, низкие зарплаты. Поэтому аксиома, что в Украине все хотят быть здоровыми – несколько сомнительная. С этим еще нужно разбираться.
Николай Георгиевич, так все-таки, если существующую систему здравоохранения нужно поддерживать, пока не вырастет новая, какая тогда должна быть новая система? Какой уровень взаимоотношений «пациент-врач», «врач-государство» должно быть?
Микола Проданчук, директор Інституту екогігієни та токсикології ім. Л.І. Медведя: Перш за все, повертаючись до основної теми нашого круглого столу «Хто буде лікувати українців через 10 років?», я би хотів відразу погодитися із тим, що шановна професор Богомолець сказала. Важливо, чим буде лікувати, хто буде лікувати і де буде лікувати. Але є ще питання, наскільки доступним буде це лікування. Тому перед тим, як говорити про зміну чи помирання системи та нову систему, треба вияснити, яка у нас система була і яка є. На превеликий жаль, за 20 років цього ніхто не зробив. Ми не знайдемо у жодній із дисертацій, написаних за 20 років в Україні, аналізу того, що це була за система і як ця система працювала. А найголовнішого питання взагалі не ставиться: чому вона була така?
Як би ми не критикували систему, яку ми успадкували, у свій час – це приблизно 70-80-ті роки – за ефективністю роботи вона була визнана найкращою. З точки зору вкладення коштів на медичний результат вона була ефективніша за американську чи західноєвропейську, канадську, британську чи німецьку в сто і тисячу разів. Тобто це не на два-три відсотки, в сто і тисячу разів!
Також ми повинні зупинитися на деяких питаннях, які стосуються здоров’я населення, медичної допомоги населенню, медицини як науки, технології та практики, системи охорони здоров’я, системи надання медичної допомоги. Це поняття різні, і коли ми використовуємо, позначаючи щось, ті ж слова, то це не зовсім правильно. Помилкою є використовувати на сьогодні термін, який був справедливий для радянської системи – «охорона здоров’я». Тому що системою охорони здоров’я вона була тільки тоді і тільки там, для неї були там саме такі умови, які дозволяли говорити про систему охорони здоров’я.
Ніде в світі система не називається системою охорони здоров’я. Всесвітня організація не охорони здоров’я, а Всесвітня організація здоров’я. В інших країнах міністерства називаються або міністерствами здоров’я, або міністерствами медичної опіки чи опіки над здоров’ям. Але це не система охорони здоров’я.
Створити систему охорони здоров’я можна було лише в умовах СРСР. Давайте подивимось, які там були умови, і тоді ми дамо відповідь на ті питання, які поставила шановна професор Богомолець. Ми не зможемо зробити систему такою, як вона була тоді. Це неможливо. Чому? Спробуємо дати відповідь на це питання.
Система охорони здоров’я, побудована в Радянському Союзі, працювала в таких умовах:
1) була державна власність на все, навіть на людей;
2) існував адміністративно-командний стиль управління - якщо приймалось рішення, віддавався наказ, його ніхто не дискутував, він виконувався, починаючи із центру і закінчуючи найвіддаленішою точкою країни;
3) це була планова економіка, в якій гроші як еквівалент були дуже умовні. Той, хто працював в системі охорони здоров’я Радянського Союзу, пам’ятає, що гроші, видані на лікарню, нічого не означали, мали значення ліміти та фонди. Якщо тобі записали на рік ліміт на таку-то кількість хліба, пеніциліну, ліжок чи ставок, то будуть під це гроші чи ні, не мало значення - гроші потім автоматично приходили як якась умовна одиниця, і забезпечувалося це фактично, що найголовніше, не грошима, а ресурсами. Це були ресурси кадрові, технічні, медикаментозні, енергетичні тощо. Це був готовий ресурс, за який в системі охорони здоров’я фактично ніхто не платив;
4) Радянський Союз був високо мілітаризованою країною, готовий до війни щохвилини, тому система охорони здоров’я, фактично, була продовженням системи оборони. В мирний час вона обслуговувала населення так само, як обслуговувала армію. Коли починалися військові дії або загроза війни, вся цивільна система працювала на забезпечення фронтів. В цьому для населення був великий позитив, тому що це гарантувало доступ до медичної допомоги. А держава, наскільки могла, забезпечувала його ресурсами.
Я ніяким чином не торкаюсь зараз питань ідеології чи політики. Я просто говорю про те, що організація системи охорони здоров’я, в якій була підсистема надання медичної допомоги, була в Радянському Союзі зроблена точно так само, як у інших країнах було зроблено обслуговування військових. Я своїм колегам на Заході так пояснював, як працювала система охорони здоров’я в СРСР - я їх питав: «А як працює ваш військово-морський госпіталь?» Неважливо, скільки коштів виділяється, ці кошти - тільки для покриття ресурсів. Але коли ставало потрібно для певного військового контингенту (в якому розраховувалась така-то кількість санітарних втрат у випадку настання військових дій, стільки-то таких-то поранених всілякої важкості), то під це видавалися ресурси, чи то кадрові, чи то технічні, чи інші. Точно так само діяла наша цивільна система: розраховувалися медико-демографічні показники на території, під них розраховувалися необхідні ресурси, які виділялися з центру – скільки треба ліжок, лікарів тощо.
Розвиток медицини як технології на той час – маю на увазі від 50-х до 80-х років – йшов по висхідній, а це призводило до подорожчання цих технологій. У 50-х роках було можливо забезпечити медиків достатньо простими ресурсами (операційний стіл, набір первинних інструментів, лампа, автоклав, наркозний апарат). Але вже через 30 років, на кінець 80-х років стало зрозуміло, що в цілому ті технології, які застосовувалися в розвинених країнах, стають недоступними всім громадянам, не вистачало для цього ресурсів у країні. Мова йде про одну й ту ж операцію, але тут один акцент: з гарантованим результатом. Чим вища гарантія результату, тим більше ресурсів потрібно закласти.
Через це саме в кінці 80-х років, ще в ті радянські часи, було поставлено завдання отримати для системи охорони здоров’я додаткові ресурси. Виникло питання додаткових фінансів, вперше за 70 років існування Радянського Союзу. У 1989 році був розроблений перший проект про медичне страхування в СРСР. Тому що вивчивши досвід багатьох країн, ми побачили, що одна із моделей, німецька система (ще Бісмарка) дозволяла через соціальне страхування зробити доступним для всіх усі ресурси системи охорони здоров’я.
До речі, це та міна, яка була закладена під систему охорони здоров’я із соціальним типом страхування (не ризиковим, а соціальним). Тому що старіння населення, про яке сьогодні згадувалось, а також ескалація дуже дорогих з точки зору лікування патологій в системі охорони здоров’я, в тому числі в німецькій системі страхування, призвели до того, що фінансів не вистачало, щоб всіх рівномірно забезпечити доступом до цих технологій. Тому в кінці 90-х років Німеччина перша прийшла до питання: ми не зможемо всім надати рівний доступ до всіх технологій, які ми до цього часу гарантували. Тоді виникло питання соціальної справедливості у наданні медичної допомоги.
Я мав честь брати участь у дискусії в системі Всесвітньої організації охорони здоров’я, в тому числі і в Німеччині, щодо того, що якщо є технологія, яка дозволяє продовжити життя при такому-то захворюванні і вона відтягує на себе стільки коштів, що їх не вистачає на найпростіші маніпуляції, то таку технологію не можна фінансувати із суспільних фондів споживання. А суспільними фондами споживання є соціальне страхування або бюджет. Тоді вперше було прийнято рішення щодо обмеження впровадження таких технологій за рахунок суспільних фондів споживання. За рахунок приватного капіталу - будь ласка, але навіть соціальне страхування не могло це гарантувати, тому що це призводило до обвалу системи.
Повернемось до того, як працювала система охорони здоров’я у нашій країні. До речі, українська система охорони здоров’я була визнана і колишніми радянськими експертами, і світовими як найкраща з кількох позицій. По-перше, вона була найефективніша, по-друге, найдоступніша (на той час, підкреслюю, ми говоримо про 60-80-ті роки). Якщо тоді не робилося пересадок серця чи нирки, то тоді в світі не дуже багато їх робилося, зате кожен громадянин навіть не задумувався, що якщо у нього станеться якесь захворювання, його будуть лікувати. Приклад з мого досвіду: не проблема з обласного центру направити вертоліт у гори Карпати, провести складну операцію холіцистоктомії, привезти туди бригаду хірургів. Ресурси, які вкладались, все забезпечували, але на вже згадуваному рівні, коли технології ще були достатньо прості. (Про питання економіки я не згадую, тому що система охорони здоров’я - до речі, як і вся державна система - стала заручницею неефективної економіки.)
Сталося так, що система, яка була збудована під ті умови, ту систему координат, абсолютно неадекватна сьогоденню. Чому неадекватна? Одна з причин - забезпечення ресурсами. Це питання виникло в 1992-93 роках: коли почали розраховувати бюджет, необхідний нам на охорону здоров’я, то перерахували курс долара на рубль у Радянському Союзі (тогочасний курс на курс долара тоді), і виявилося, що у 1993 в Україні для системи охорони здоров’я виділялось стільки ж грошей в перерахунку на курс, скільки у 1980 році, навіть у 1990 році. Постало питання: якщо гроші ті самі, чому не вистачає? Щоб дати відповідь на це питання, довелось тоді застосувати такий підхід: а що можна купити за ці гроші зараз? Тобто скільки можна купити за ці гроші сьогодні ліків, скільки можна купити техніки, їжі. Виявилося, що ціна на енергоресурси зросла в 10 тис. разів, ціна на ліки виросла в три рази, а медична техніка обходилась у ті самі гроші. І це при тому, що зарплата практично не рахувалася.
Врахувавши все це, у нас вийшло, що бюджет системи охорони здоров’я України порівняно з 80-м або 90-м роком забезпечує потреби – підкреслюю, без урахування заробітної плати, це окрема тема – лише на 25% від того, що забезпечувалося тоді. Тобто кошти, які сьогодні виділяє держава – це тільки 25% потреб для того, щоб купити ті ресурси, які були колись.
Ось ми маємо одну із проблем неадекватності системи - це невідповідність ресурсів, які потрібні для надання медичної допомоги, тим потребам, які є, враховуючи сьогоднішній рівень технологій.
Коли ми говоримо про реформу, просив би всіх задуматися про, по-перше, сам об’єкт реформи, предмет реформи, мету реформи, але ще й про цілі, завдання, методи та заходи проведення реформ. На мій погляд, мета реформи - це в першу чергу зміна відносин. Якщо не відбувається зміна відносин, це не реформа. Що мається на увазі під зміною відносин? Це відносини, які встановлені між тим, хто надає медичну допомогу (я зараз не кажу про всю систему охорони здоров’я, зупинюсь тільки на тій частині, яка стосується медичної допомоги), - тобто це лікарня, це лікар, це медичний персонал, тим, хто фінансує, - тобто це держава, комунальні та приватні заклади, та тим, хто отримує цю медичну допомогу. Оці відносини залишилися незмінними з радянських часів. Тому реформа в першу чергу повинна стосуватися зміни відносин, а це найскладніше, тому що зміна відносин – це зміна ідеології. Зміна ідеології в охороні здоров’я та в медицині – це величезний зсув ідеології в цілому в суспільстві.
Знову ж таки підтримую професора Богомолець - ставлення до здоров’я як до цінності у нас не сформоване. Але воно й не може бути сформоване. Ми тут повинні говорити про культуру взагалі, це вже пласт культури. Культура – це система моральних, етичних, естетичних цінностей. Якщо в цій системі немає такої цінності, як власне здоров’я, здоров’я своїх дітей, то звичайно, що суспільство не буде приділяти належну увагу виборюванню своїх прав у цій сфері.
Це набагато складніше, ніж просто зміна керівництва, законодавства тощо, але про це треба говорити. Тому, розпочавши ось таку дискусію сьогодні, сподіваюся, що ми поставимо більше завдань, ніж знайдемо відповідей.
Хотів би сказати, що, на мій погляд, одна з найбільших проблем, яку ми маємо, – це те, що ми не готуємо реформи, а зразу їх робимо. На підготовку таких суттєвих змін ідуть роки, причому починається все от приблизно із такої розмови, починається все із декларації, ми декларуємо, що ми хочемо те-то і те-то зробити в ім’я того-то і того-то. Після того причетні до цього фахівці, експерти, потім політики знаходять консенсус, яким шляхом досягти задекларованих цілей. І вже після цього напрацьовується відповідна доктрина, тобто уже система координат, в якій ці зміни повинні відбутися. І тільки тоді створюється законодавча база, дається певний час на її імплементацію.
Що найважливіше, все це повинно бути системно, комплексно і синхронно. Не можна висмикнути щось окремо, тому що це просто скомпрометує реформу. Не можна придумати реформу за три місяці, її імплементувати і потім отримати позитивний результат. Тому що, на мій погляд, найскладніша система у будь-якій державі – це не економіка, не фінанси, не оборона, а система надання медичної допомоги і охорони здоров’я населення.
Владимир Застава: Мне кажется, Вы очень точно заметили, что у нас реформы сначала имплементируются, а потом реформаторы задумываются - куда, зачем и какими ресурсами это реализовывать. Хотел бы напомнить, что источником реформы системы здравоохранения является вообще не медицинское сообщество, а чиновники Администрации Президента. Когда та же госпожа Акимова объясняла, в чем суть реформы, в общем-то, суть сводилась к перераспределению имеющихся финансов между субъектами хозяйствования в медицинской среде. Не совсем понятно, а в чем тогда реформа? Хорошо, мы переведем какое-то количество бюджетных денег из квадратика под названием «областная больница» в квадратик под названием «районная больница». Но это же не реформа.
И наконец, сейчас это обсуждение начинается в медицинском сообществе. Я считаю, что это позитивно. Я, например, вчера был на заседании Академии наук Украины, на котором выступала вице-премьер-министр, министр здравоохранения Раиса Богатырева. Она как раз и инициирует данное обсуждение. На мой взгляд, это важно.
Вы подошли к сути. С одной стороны, для того чтобы провести реформу, необходимо изменить отношения между государством, пациентом и врачом. Но для этого нужны ресурсы. Непонятно, откуда их брать. Давайте попробуем это обсудить, может быть, у нас есть понимание этого? Екатерина Николаевна, откуда брать дополнительные ресурсы?
Екатерина Амосова, заведующая кафедрой внутренней медицины №2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца: Ух ты! Боюсь, что у меня нет понимания, откуда брать ресурсы на систему здравоохранения.
Я сделаю очень короткий коммент и предложение. Коммент будет такого рода: ресурсы, думаю, не предвидятся в обозримом будущем. Очевидно почему, да? Есть причины экономического толка, а есть еще причины морального толка, которые вносят вклад в распределение этих ресурсов (абсолютно уродливое распределение) и в то, что даже из имеющихся ресурсов мы не можем извлечь максимум пользы. Потому что их распределение очень часто исходит не из потребностей населения, а из абсолютно других потребностей корыстного толка.
Но все-таки смотреть равнодушно на то, что происходит с лечением маленького украинца в бюджетной медицине, нельзя. И основной проблемой мне здесь видится ее недоступность, о чем говорили мои коллеги. Первый шаг – это создание минимума: доступной на 100% скорой помощи.
В создании этого минимума могла бы поучаствовать медицинская общественность, но есть определенные трудности. Во-первых, чиновники, и Минздрав в частности, не привлекают медицинскую общественность, а во-вторых, она для этого еще сама не созрела. Нет у нас гражданского общества! И это касается и наших пациентов, которые умирают от недоступной медицинской помощи в Украине, но не жалуются, не выходят на улицы, не образуют пока общественную организацию, и врачей, нас с вами, которые стоят у постели больного лицом к лицу, брошенные вместе с ним. Но у меня есть надежда, что существует эволюция общества, и Украина к этому придет. Но ценой очень больших человеческих потерь.
Нужно прописать минимум, что на бригаду скорой помощи должна быть капельница, физраствор и медикаменты, причем список этих медикаментов должен быть не коррупционный, а с учетом интересов больного. И что государство должно покрывать определенные вещи гемофиликам, например, гормоны роста и так далее, и при этом исходить тоже не из коррупционных составляющих, а из потребностей населения и морали. А вот морали этой нет и в ближайшем будущем не предвидится.
Я согласна с коллегой, что реформирование – это процесс небыстрый. К этому, я считаю, нужно привлекать и общественность, есть у нас уже ассоциации разных специалистов. (Еще, может быть, мы поборемся и получим право давать аттестацию и категорию, в отличие от Минздрава, но это впереди, ладно, это Бог с ним.) Эти ассоциации могли бы принять более активное участие. Если бы министром была я, то привлекла бы международных экспертов, ведь есть люди, которые прошли этот путь, не надо нам изобретать велосипед.
Изобретаем же мы его в значительной степени потому, что он коррупционный. Если бы мы обратились за помощью к развитым странам, эту экспертную помощь мы 100% получили бы бесплатно. Но мы же ее не хотим получить! Потому что цели, которые преследуются, очень часто иные.
Это пункт первый – короткий минимум, не надо нам замахиваться на пересадку сердца, но больному с острой хронической почечной недостаточностью должен быть обеспечен гемодиализ, потому что такой человек не может эмигрировать просто-напросто, и ему нужно, чтобы он не умер от кардиогенного шока.
Пункт второй: это профилактика. Я согласна с коллегами, которые говорили о профилактике - безусловно, культура людей касательно понимания важности профилактики на очень низком уровне. И в этом плане СМИ могли бы внести реальный вклад: кроме рекламы лекарств, ввести постоянные рубрики немедикаментозных методов профилактики. Эти простые вещи может сделать каждое из ваших изданий, потому что это наша страна, культура такая действительно должна быть.
Кроме ответственности личной, до которой люди еще не успели наесться колбасы (они еще не дошли, не эволюционировали до культуры здоровья), есть еще люди, которых мы выбираем во власть, и эти люди тоже должны нести ответственность. Они отвечают за преждевременные смерти, за недоступность медицинской помощи, и общество им должно напоминать об этом.
И третье: это стимулы. У народа нет стимулов заниматься физкультурой, чтобы прожить долго, потому что нужно прокормить семью. Они не думают о том, чтобы прожить 90 лет, и этому есть причины. Стимулы должны быть и у медиков, совершенно конкретные: им нужно повысить зарплату, без этого обойтись нельзя. Как это сделать, нужно подумать. Но обходить этот вопрос, говоря о неких реформах, мне кажется, неправильно, потому что в это упрется все.
В том, что сейчас начинает происходить, реформироваться, я вижу одну угрозу, о которой не говорится. Это угроза приватизации государственных медицинских учреждений, которые имеют свою землю, здания и имеют своих пациентов. Практически все остальное уже приватизировано. И я очень боюсь, что под эгидой того, что государственная медицина - уродливое наследство, что семашкинская медицина уже совсем неэффективна, что нам нужно переходить на страховую медицину, будет проведена большая приватизация.
Когда я сюда шла, попросила дать мне вопросы, которые будут обсуждаться. Эти вопросы интересные. Я практик, и я задумалась над этими сложными вопросами. Я хотела услышать мнения моих просвещенных коллег, которые больше над этим думали, очевидно. И, к сожалению, я этого пока не услышала. Поэтому такое «предложение снизу»: ответить на эти вопросы в режиме блица, это, думаю, даст лучшее представление СМИ, а мне так точно.
Владимир Застава: Я хочу поддержать Ваше антикоррупционное воззвание к нации. Согласно исследованию Института Горшенина, 90% украинского общества считает, что коррупция тотально распространена по всей стране и присутствует во всех процессах. Возможно ли, например, убрать коррупцию из какого-то одного органа власти, если этим пропитано все?
Я также поддерживаю ваше воззвание к коллегам журналистам. Например, буквально неделю назад на одном из ведущих национальных каналов была чистая истерика по поводу того, что Минздрав хочет внести порядок в рекламу лекарств. Потому что согласно исследованию, которое есть у Минздрава, только 25% из всех затрат на медикаменты украинцы тратят на нужные им лекарства. А 75% - это затраты под воздействием рекламы на сопутствующие препараты, которые зачастую не нужны покупателям. Так вот, на этом канале была чистая истерика, и представители рекламного и медийного сообщества открыто высказывались против введения госрегулирования на рынок рекламы медпрапаратов, мотивируя это тем, что реклама медпрепаратов - один из основных доходов, и вы хотите нас лишить этого дохода? Нет, мы всеми способами, в том числе законодательными, будем бороться с этим. Поэтому должен ли Минздрав или государство хотя бы регулировать этот вопрос? Наверное, должен.
Игорь Перегинец, прошу, Вам слово. Вы услышали нашу дискуссию, подведите ее итоги.
Ігор Перегинець, спеціаліст Українського бюро Всесвітньої організації охорон здоров’я: Мені радісно, що така дискусія відбувається. Але, з іншого боку, сумно, що вона починається вже після того, як у державі офіційно стартувала реформа.
Та реформа, яка зараз відбувається в країні, - це тактична річ. Вона має право на існування. Але, як вже говорилося, не було зроблено стратегічних кроків, щоби відповісти на питання, яка Україні необхідна система охорони здоров’я. Щоб на це питання відповісти, нам слід зрозуміти, що нас чекає через певний час.
Як тут вже говорилось, система охорони здоров’я має дві визначених у міжнародному контексті складових. Те, що називається public health - охорона здоров’я громадськості, і надання медичної допомоги. В Україні public health, охорона здоров’я громадськості відсутня. Тому щоби зрозуміти, як будувати систему охорони здоров’я, нам потрібно мати концепцію охорони здоров’я громадськості з тим, щоби виробляти якісь тактики для надання медичної допомоги в майбутньому.
Ті хвороби, які були перелічені, є абсолютно пріоритетними для держави, але в яких документах вони записані як пріоритети? Є вертикальні програми, їх в Україні зараз, якщо не помиляюся, 12. Але всі вони, або більшість із них, недофінансовуються катастрофічно. Тобто номінально вони присутні, але практично користь вони приносять мінімальну.
Ви закликали до конкретних пропозицій. Треба розробити стратегію громадської охорони здоров’я, визначити чіткі державні пріоритети - на що держава буде направляти свої зусилля. Щоби кожен розумів, що у державі є конкретний перелік станів і захворювань, на яких необхідно сконцентрувати увагу, планувати ресурси, кадри, навчання, заклади тощо.
З одного боку, є справедливим заклик до громадськості, в тому числі до медіа, висвітлювати більше питання, які би пропагували здоров’я населення, а з іншого боку, чим повинні керуватися ті самі медіа, висвітлюючи ту чи іншу тему? Держава формально не задекларувала стратегічні напрями розвитку своєї системи охорони здоров’я.
Згадувалась тема СНІДу і туберкульозу. Бюро ВООЗ активно працює у цій темі, надає багато технічної допомоги як уряду, так і міжнародним організаціям. Мусимо сказати, що насправді є абсолютно достатньо даних національних і міжнародних досліджень, які би допомогли уряду визначити пріоритети, підходи, тактики до оволодіння ситуацією і контролю над нею.
Наприклад, можна сказати, що зараз держава не тратить практично ні копійки на заходи профілактики ВІЛ-інфекцій. Всі заходи із профілактики ВІЛ-інфекцій в Україні фінансуються міжнародними організаціями і донорами. Ці гроші рано чи пізно закінчаться. Питання наступне – у держави є стратегія для того, щоб підхопити цю профілактичну роботу? Відповідь однозначна: немає. Такої стратегії немає не тільки для ВІЛ/СНІДу, а й для серцево-судинних захворювань тощо.
Тому щоб зрозуміти, яку систему ми будуємо, ми повинні зрозуміти, які пріоритети є в суспільстві і що потребує населення, і лише тоді виходити з цими меседжами до населення, щоб воно починало турбуватися про своє здоров’я. Це багатогранний процес, він залежить не тільки від медичної спільноти, а й від міністерств і відомств. Ми не могли би зупинити рекламу тютюну на телебаченні без підтримки Верховної Ради, Міністерства економіки, Міністерства фінансів. Ми не змогли би вплинути на ситуацію із рекламою алкоголю без взаємодії із цими органами. Так само неможливо вплинути на рекламу лікарських засобів на телебаченні без суспільного обговорення зацікавлених сторін.
Тому першим завданням є розробити стратегію охорони громадського здоров’я. Від того буде залежати, що ми будемо будувати, яких фахівців ми будемо готувати, скільки на це потрібно грошей і яка система фінансування для цього потрібна – соціальне страхування, приватне страхування чи якесь інше. Без розуміння цих основних напрямків, без представлення речей, які нас чекають у наступні 10-15 років, складно уявити собі, що потрібно будувати.
Як ми вже почули, необхідно брати до уваги не тільки загальний фон населення, але й політичну ситуацію, яка в нас була до того, яка в нас є зараз, економічну ситуацію, при якій ми розвиваємось, темпи змін, в тому числі й урядів в Україні, які відбуваються також у нас в силу об’єктивних і суб’єктивних причин. Чи можливо з такими темпами змін, які в країні відбуваються - чи на добре, чи на зле - впроваджувати тактичні речі? Я думаю, що ні. Потрібно розвивати більш стратегічні речі, стратегічні концепції, які зможуть допомогти урядам, не одному тільки уряду, а урядам впроваджувати заходи, які би покращували здоров’я населення.
І насамкінець. Ми дуже часто говоримо - це часто звучить і від людей, які відповідальні за цю сферу – про те, що ми реформуємо систему охорони здоров’я. (Вже зрозуміло, що ця концепція не зовсім правильна, але давайте будемо її використовувати.) Але дуже мало говориться про те, що в першу чергу треба виходити із потреб конкретного пацієнта. Ми повинні забезпечити якісні послуги, доступні для пацієнта. А так виходить, що ми говоримо про систему, а пацієнту кажемо, що поговоримо про нього згодом: почекай, мовляв, тобі буде добре, якість буде забезпечена, але ти почекай, ми спочатку систему організуємо. Все-таки потрібно йти знизу і зрозуміти, що потрібно пацієнту, що він чекає.
А пацієнти не зовсім знають, що їм необхідно, тому що реформа запустилася без обговорення, без стратегічного планування, без залучення фахівців, я вже не кажу про залучення пацієнтів. Цей процес потрібно починати. Я думаю, що ще є можливість перезапустити процес, потрібна сила, здатна це зробити, тому що, за визначенням ВООЗ, система охорони здоров’я починається з лідерства. Нам необхідний один центр лідерства, зрозумілий і чіткий, який буде керувати процесом і який буде слухати експертів (яких у нас вистачає).
Міжнародні організації, в тому числі ВООЗ та інші наші партнерські організації, завжди були готові - і останні два роки також говорять про це - надати технічну допомогу уряду та всім відповідальним за реформу. Питання лише в одному: яку конкретно допомогу, в яких напрямках і коли. Ми готові до цього вже зараз.
Владимир Застава: Марина Ткаченко, пожалуйста, Ваша оценка.
Марина Ткаченко, эксперт Института Горшенина: Тут была реплика о том, что дискуссии нет пока. Я ее целиком и полностью поддерживаю и хочу сказать, что дискуссия начнется тогда, когда мы позволим себе перейти от комплиментарной манеры ведения обсуждения к, например, возможности построить контртезис к тезису предыдущего выступающего. Я бы, например, сказала: уважаемый коллега, Вы говорите о том, что надо идти от потребностей, а я хотела бы возразить, поскольку считаю ориентацию на потребности системно ошибочной, потому что потребности – это фикция, они формируются.
Но это я к примеру говорю, на самом деле. А вообще, поучаствовав в целом ряде обсуждений реформы здравоохранения не как медик, а как гуманитарный эксперт, я поняла, что мне бы хотелось эту ситуацию формализовать и положить на доску в виде определенной позиционной схемы. Я имею в виду ситуацию не нашего обсуждения, а ситуацию вокруг реформы. Позиционной потому, что я бы выделила ряд позиций, которые являются фигурантами вокруг данной реформы.
Есть позиция проектировщика реформы, потому что реформа – это сложное мыслительное действие, где есть фаза, действительно, проектирования, а не только фаза реализации. Проектировщик эту реформу создает в виде проекта, потом идут проектно-сметные характеристики, инвентаризация ресурсов и прочее.
Есть позиция политика, поскольку на реформу нужна политическая воля.
Есть позиция управленца. Управленца, но не руководителя, не того, кто задания раздает, а того, кто способен запустить целый ряд или комплекс достаточно сложных инновационных процессов и управлять ими: какие-то разворачивать, какие-то сворачивать.
Есть позиция чиновников, то есть, собственно, исполнителей, потому что исполнители на каждом уровне нужны.
И есть позиция медицинского сообщества, специалистов, практиков, ученых.
Не буду говорить о позиции пациента: не потому, что считаю его материалом, а просто потому, что в этой схеме он логически не присутствует.
Екатерина Амосова: Он заказ должен давать. Зрелый реципиент должен давать заказ, а он у нас незрелый, и заказ не дает, и даже писк протеста не выдает.
Марина Ткаченко: Правильно, все они должны между собой находиться в коммуникации. Теперь давайте подставлять значения, что у нас есть, а чего нет.
Реципиент у нас вроде бы есть, только неизвестно, формулирует ли он заказ. Чиновники у нас, какие ни какие, присутствуют. Управленцы тоже есть – в данном случае, с моей точки зрения, это министр. Когда министр Раиса Васильевна Богатырева заявляет: давайте не будем рассматривать министерство как большой облздравотдел, по сути, делает серьезную заявку на управленческую позицию, а не на чиновничью. Политик, с моей точки зрения, - это Президент, политическая воля от него должна исходить.
А кто такой проектировщик? Вот здесь знак вопроса. При этом понятно, что он может быть коллективным, но кто это? Является ли, например, наше обсуждение неким прообразом проектирования? Поскольку дискуссии не было, то пока вроде бы и нет.
Проектирование – это особая деятельность, она не экспертного типа и она не научного типа, это отдельная деятельность. При этом целый ряд экспертов вполне может пересамоопределиться, стать проектировщиком. В этом смысле, с моей точки зрения, выступление Николая Георгиевича было проектного характера, там содержался целый ряд важных для проектирования понятий и очень высокая различительность. И из этого выступления стало ясно много чего.
Далее, этот проектировщик должен понимать, что проектирование системы здравоохранения – это, по сути, проектирование социального института, поскольку здравоохранение – это социальный институт. Следовательно, мы должны ответить себе на вопрос, как проектируются социальные институции вот такого сложного типа. Какая часть в ней должна быть устроена по инфраструктурному принципу (поскольку сервис и инфраструктура разные вещи: вода в кране никогда не спит, газ в конфорке никогда не спит и скорая помощь никогда не спит), это - инфраструктурный принцип. Какая часть должна быть устроена по сервисному принципу (то есть это адресная помощь за более высокую плату) и так далее.
То есть, собственно, весь пафос моего выступления заключается в том, что должен быть запущен в стране процесс проектирования, который пока не «посажен» ни на кого, за который пока никто не отвечает, по большому счету, и эту работу никто систематически не ведет. Поэтому у каждого в голове есть своя реформа.
Владимир Застава: Стоит добавить, что проектировщик не может быть назначен. Это функция, которую человек себе приписывает, и дальше что-то начинает происходить. И вообще, в истории человечества проектировщики – это самые сильные центры влияния. Ну, например, один из самых известных и влиятельных проектов в мире – Федеральная резервная система США, которая является конгломератом частных банков. Она была спроектирована, и после не только чиновники США, а все государства мира были втянуты и вынуждены были участвовать в этом проекте.
Екатерина Амосова: А пример из нашей страны можете привести?
Владимир Застава: Недавно у нас проводилась дискуссия по образованию, и был хороший пример проектирования народного образования Советского Союза, когда университетское образование было отменено как таковое, и система образования была переформатирована в систему подготовки специализированных кадров для нужд экономики.
Марина Ткаченко: Это был пример проекта, да. Индустриализация также был проект, создание советской единой энергосистемы был проект.
Екатерина Амосова: А ближе к нашему времени проекты?
Ольга Бомолець: Я вчора була в Інституті стратегічних досліджень на обговоренні стратегічного проекту – концепції гуманітарного розвитку України. Мені вдалося шматочок невеликий побачити, і серед завдань я там прочитала збільшення інтелектуального потенціалу нації.
От які асоціації у вас виникли? Це, я перепрошую, ланцюжок. Ми маємо розуміти, що інтелектуальний потенціал генетично закладається, тобто це те, що або є, або його немає. І якщо приходять студенти без системного аналітичного мислення, що б ми не робили, їх не можна навчити бути гарними лікарями. Хоча вони можуть стати гарними людьми, медсестрами.
Ще одне, що я в тій концепції вичитала: максимальна комп’ютеризація суспільства. Це на рівні загального невисокого інтелекту! Ще один пункт: збільшення народжуваності шляхом… А тепер розглянемо цей шлях. Перше завдання, як було сказано, - збільшення інтелектуального потенціалу.
Владимир Застава: И это при увеличении рождаемости.
Ольга Богомолец: Да! Возникает вопрос: кто должен размножаться? Вы можете себе представить двух профессоров, которые спокойно воспитывают пятерых детей на свою зарплату, без государственных дотаций? Эти люди должны передавать интеллектуальный потенциал. Я не знаю таких семей, где было бы два человека интеллектуальной сферы, которые бы воспитывали такое количество детей.
Владимир Застава: Это фантастика!
Ольга Богомолець: Отже, в концепції прописано «збільшення народжуваності шляхом збільшення одноразових і щомісячних виплат, а також шляхом лікування захворювань, що передаються статевим шляхом». Також прописана тотальна комп’ютеризація.
Чи ми внаслідок всього цього отримаємо збільшення інтелектуального потенціалу? І я на засіданні задала запитання: що ми хочемо побачити вкінці? Будь-яка реформа має чимось завершуватись. Ми щось робимо, а що ми хочемо отримати, врешті-решт, в результаті реформи системи охорони здоров’я, внаслідок реалізації концепції гуманітарного розвитку?
Чи хочемо ми країну, яка би розмовляла однією мовою, яка би не мала шизофренічних наслідків дуалізму, який закладається ще від народження, коли ти не маєш прив’язки і не знаєш, хто ти, де ти? Немає проблем, хай чиновники розмовляють російською, англійською, українською, це має бути обов’язковим в тому випадку, якщо їх інтелектуальний рівень правильний, якщо вони можуть засвоїти декілька мов.
Я ще не бачила жодної концепції, жодної реформи, де вкінці був би чіткий опис кінцевого продукту.
Сьогодні кажуть, що всі «за» реформу надання медичної допомоги. Насправді нижній прошарок, народ боїться цієї реформи, як вогню, тому що вони нічого доброго від держави не очікують, все стає гірше і гірше. Тому що б ми не робили, у них зараз є страх, що в них заберуть останнє. У тих дільничних лікарів, які збивають останнє взуття, які мають неймовірне навантаження, є страх втрати роботи. Люди бояться, що вони втратять елементарну допомогу.
Наступний рівень – чиновники, які вдають, що вони «за» цю реформу, але насправді це тільки політичне обговорення, щоб зараз відволікти народ, мовляв, ми про вас всіх дбаємо. І чиновники бояться, тому що вони мають зараз «кормушку».
Чому я пішла з цієї системи? Тому що я зрозуміла, що із середини системи змінити її не можу. Ця система або починає нищити і ламати, або ти починаєш жити та працювати за її законами.
Марина Ткаченко: Спасибо Вам за этот пример с концепцией гуманитарной политики, потому что он хорошо иллюстрирует, чем проект отличается от набора шаманских заклинаний. Проект, как правило, содержит внутренний смысл. Вот в этом перечне, который Вы в качестве примера предъявили, его нет.
Ольга Богомолець: Вчорашнє засідання я почала з історії, яку дуже люблю. В лісі на галявинці зібрались на нараду мишенята, і кажуть: «От ми такі розумні, гарні, чемні, культурні, чому ж нас стає все менше? Ті нас їдять, ті нищать, як нам вижити?» Відправили гінця до наймудрішої в лісі сови. І сова каже: «Миші, станьте їжаками». Вони такі щасливі стали, біжать, тішаться. А потім зупинилися і кажуть: «Ми ж миші, а як ми станемо їжаками?» Прибігли назад до сови, питають, як їм стати їжаками. А сова відповідає: «Бачите, ось табличка, на якій написано: «Даю стратегічні поради, тактичних не даю».
Тобто стратегія – це дуже добре, вона обов’язково має бути, Але коли я очолювала систему охорони здоров’я Києва, стояло завдання виробити модель. Я пропрацювала всі існуючі в Європі і США моделі, і можу сказати, що жодна з них нам не підходить. Тому що у нас жебрацьке населення, люди, які не мають коштів, і величезна територія. Нам потрібно іти іншим шляхом, тому що той механізм, який зараз є, з’їсть всі гроші, скільки б їх туди не кинули. Це сито, гроші витікають. Вони не працюють реально, бо використовуються безцільно, не цілеспрямовано. Запровадження страхової медицини також не покращить ні стан здоров’я населення в нинішній системі, ні моральний і матеріальний стан лікарів. А без цього система зруйнується.
Крім того, сьогодні у ЗМІ спостерігається деморалізація статусу лікаря. Лікар в державі тотально очорнений. Лікарі подаються винними в тому, що люди помирають, що немає ліків тощо. Знайшли «цапа-відбувайла» - хто винні в усьому? Лікарі. Про те, як лікарі рятують життя, не пишуть і не показують. 70% - це замовлені статті, реклама, де лікарі кажуть, що купувати, коли є з потенцією проблема тощо, 20% - це прихована реклама і 10% - це очорнення лікарів.
Через десять років, якщо наші лікарі отримають дипломи європейського зразка, то всі розумні, які ще були, виїдуть із країни. Чому лікар має вчитися та 10 років набувати досвід, а потім бути жебраком?! Причому у суспільстві та ЗМІ останнім часом ще й спостерігається тенденція, коли лікарів роблять винними, їх не поважають.
Лікарі – це особлива каста, це люди, у яких милосердя на першому місці. Лікар може бути щасливим з того, що він робить. Для нього гроші не є головним фактором самореалізації в житті. Лікарю, щоб бути щасливим, потрібно знати, перше, що він має повагу у суспільстві, друге, що він може забезпечити своїй сім’ї адекватне проживання. Нам треба повернути державну політику і політику ЗМІ у бік поваги до того, що лікарі роблять.
Якщо ви спитаєте лікарів швидкої медичної допомоги і в call-центрах, то дізнаєтесь, що 70% дзвінків, які туди надходять, починаються із матів. Чи лікарі цього варті? Чи можна чогось вимагати сьогодні від лікарів, якщо є таке ставлення? Агресія суспільства у ставленні до лікарів є неймовірна сьогодні. Корені цього у загальній суспільній депресії – сьогодні радості немає у людей, і вони приносять свою агресію до лікаря: кожен лікар має ще додатково бути психотерапевтом. І жалітись на медиків, звинувачувати їх у агресії за таких умов неможна.
Владимир Застава: Уважаемые журналисты, есть ли у вас вопросы?
Журналист: Очень интересно то, что доктор Богомолец говорила, мол, врачи злые, потому что велосипеда нет. Вопрос ко всем: что это должен быть за велосипед, что нужно врачам? Просто повысить зарплаты, изменить отношение общества? Последнее - вещь глобальная, это будет меняться очень долго и непредсказуемо. Можете ли вы предположить, что именно способно стать тем велосипедом, который улучшит жизнь наших врачей, чтобы они подобрели?
Ольга Богомолець: Лікар – це в першу чергу людина. І стан внутрішній, психологічний не залежить від грошей, він залежить більшою мірою від виховання і від відчуття свого призначення. Я знаю багато лікарів, які дуже тяжко живуть, але працюють цілодобово. Серед людей будь-якої професії є люди агресивні, а є толерантні. Це залежить від внутрішнього виховання і від духовності.
Журналіст: Я уточню питання. Я не кажу, що лікарі погані, я ставлюся з великою повагою до Вашої професії. Я питала, що саме в рамках цієї модернізації потрібно було б зробити, щоб лікарі були задоволені своїм життям і ставленням до них хоча б держави, тому що ставлення суспільства складно змінити.
Ольга Богомолець: Одним людям сьогодні потрібна хороша пенсія, а іншим потрібно робити бізнес. Так само немає одного рецепту для лікарів. Ті лікарі, які вже пенсійного віку, які ніколи не засвоять англійську мову, теж заслуговують на повагу. Чому я кажу, що стару систему не можна руйнувати? Тому що, зруйнувавши цю систему, ми зруйнуємо життя тих людей. Вони в нову систему не адаптуються. А виходять нові лікарі, які мусять знати англійську мову, які мають бути об’єднані в єдину мережу, до роботи яких мають бути стандарти. Це все легко і просто зробити, будь на то воля.
А є лікарі, які виходять у власний простір. Наприклад, у мене був вибір 10 років тому: брати хабарі чи йти в порядну медицину. І я вибрала простір порядної медицини, який був надзвичайно важкий, тому що найбільший спротив був від лікарів. Вони не вірять, що лікар у приватній медицині може працювати чесно. А я хочу сказати, що сьогодні в приватній медицині лікарі мають можливість працювати чесно, тому що вони мають відповідну заробітну платню. Вони не очікують ніякої подяки. І коли вони перевантажені роботою, вони не роблять гіпердіагностику.
Тому для кожного прошарку є свій шлях: для молодих він один, і ця нова система, яку я пропоную, має будуватись з новим поколінням, для тих людей, які мають потребу не лежати в стаціонарі, а хочуть бути здоровими. А є люди, які вже хворі, яким потрібно десь відлежатись, тому що їх нема кому доглянути. І якщо почнемо закривати районні лікарні, хто їх буде лікувати?
Україна дуже різнобічна, і нам потрібно не руйнувати те, що у нас є, а підтримати, дати можливість тій системі дожити свого віку. А для того, щоб не було ніяких конфліктів, має вирости нова система, яка буде враховувати health care, турботу про здоров’я тієї групи, яка у нас взагалі неохоплена. Це найважливіша група – люди, які ще здорові та працездатні, які платять податки, щоб хворі могли лікуватися.
Якщо порівняти кількість працездатного населення із кількістю людей на пенсії, дітей, людей, які перебувають в пенітенціарній системі, то можна побачити, що сьогодні вже чаша тих, які потребують соціального захисту, переважила тих, які працюють. Так от, завдання держави створити зараз такий державний орган - не при МОЗі, а при РНБО і Президенті – який буде цілеспрямовано опікуватися здоров’ям працездатних людей. Щоби через 5 років вони не мали СНІДу чи туберкульозу.
Ви можете, до речі, почути, що захворюваність на туберкульоз зменшується. А зменшується вона тому, що захворюваність на СНІД та туберкульоз тепер йдуть разом, а фіксуються в державних органах статистики за СНІДом.
Семен Глузман: Я тоже попробую ответить на вопрос журналиста. Существует такая философская проблема, очень важная, с которой надо начинать: может ли система излечить саму себя? Философы давно ответили: не может. Может ли, предположим, идеальное Министерство здравоохранения изменить систему? Нет, не может.
Я возвращаюсь к тому, с чего начинал. Я думаю, что самая большая ошибка тех людей, которые начинали и продолжают реформу, - их вера в то, что они могут одно звено социальной системы чуть-чуть модернизировать. Я не случайно говорил о том, что социальная система – это большая система, которую так реформировать невозможно. Потому что, например, сегодня Иван Иванович лечится, завтра он в психиатрическом или геронтологическом интернате. Это одна система, и там, и там работают врачи.
Я думаю, что политической воли на старт реформы у Януковича и людей, которые его окружают, хватило, и это мужественный поступок. Я не был никогда избирателем Януковича, я ему об этом всегда говорю в лицо. Речь идет о другом. Я понимаю, что вынужденные обстоятельства, что страна уже стояла перед пропастью, но он совершил этот поступок, он решился на реформу. Но не Президент же делает реформы! Вот дальше начинает происходить что-то странное. Во-первых, быстро. Почему быстро? Почему в развитых странах реформы подобного рода, социальные реформы – это самое серьезное дело, а у нас делается быстро? Мелкая вещь, но на самом деле от нее зависит все.
Можно ли реформировать систему, не вспоминая о том, что есть система подготовки специалистов? Я знаю профессора Проданчука достаточно хорошо. Сегодня я услышал его совершенно другим. Мы говорили обычно на какие-то простые темы. Ни на одной кафедре, ни в одном медуниверситете вы не услышите такой лекции. Кого мы готовим? Я недавно говорил прямо в одном из телевизионных эфиров, и я это повторю: количество дебилов в высшей медицинской школе растет. Это не те дебилы, которые умственно отсталые, это люди, которые не имеют права готовить будущих врача и медсестру. Они готовы к тому, чтобы быть академиками, профессорами, кем угодно, заниматься своим не очень честным бизнесом, в основном, фармакологическим, и многим другим. А о среднем медицинском образовании вообще же никто ничего не говорит и не пишет. А это катастрофа!
По поводу зарплаты. Я не совсем согласен. Да, конечно, на такие зарплаты жить невозможно. Поэтому мы, врачи, вымогаем, когда к нам обращаются родственники, когда мы приезжаем в качестве скорой помощи. Кто-то это делает нагло, уже перестав стесняться, кто-то намекает. Понятно, что это ненормальная ситуация, но все ли люди, которые имеют врачебные дипломы, имеют право на врачебную практику? Нет, конечно. Киев меньше, чем Лондон, но количество нейрохирургов здесь в 4 или 5 раз больше. Это нормальная ситуация? По-моему, то же самое с акушерами-гинекологами. Можно говорить в этом контексте и количестве психиатрических больниц, много другого. Поэтому это не такая простая проблема.
Конечно же, у государства нет денег, чтобы автоматически поднять всем зарплаты, но у этого государства вообще нет денег, и не будет, потому что оно живет не ради общества, а ради самого себя.
Я думаю, самое главное то, что сегодня здесь началась какая-то дискуссия, и подобного рода открытых дискуссий с прессой, по-моему, еще не было.
Микола Проданчук: 13 років не було.
Семен Глузман: Вот, наверное, это самое главное. Да, у нас пассивное население, потому что мы пережили войны, репрессии и голодоморы, и понятно, что результат сказывается, как минимум, одно-два поколения. Но, тем не менее, появилось уже другое поколение – свободных людей.
С одной стороны, я счастлив, что заговорили о реформе, что что-то делается, я вижу, как реформа идет, хотя и не во всех пилотных областях: идет плохо, через кровь, но другого пути, наверное, нет. Где-то она имитируется, где-то местные власти против реформы настроены, но, на самом деле, не проводить реформу – социальную, не одну реформу здравоохранения – Украина не может.
Может ли быть эффективной медицинская реформа, когда в стране такое количество афганских льготников, детей войны, чернобыльцев половина населения скоро будет, и прочих? Конечно, нет. Но вот здесь политической воли у наших руководителей нет. Они боятся. Потому что одни выборы заканчиваются, другие начинаются. А это взаимосвязанные вещи. У меня есть знакомый, очень высокий чин в СБУ, который действительно принимал участие в ликвидации аварии на ЧАЭС. И он говорит: «Я стесняюсь отказаться от своих чернобыльских льгот, потому что это будет вызов. А на самом деле, я здоров, мне это не нужно».
Сейчас одна из проблем, которая решается внутри министерства, - что делать с инвалидами? По диагнозам давать инвалидность или по потерянным функциям? Страшная борьба идет, вы, журналисты, об этом не знаете. Борьба внутри нашего врачебного цеха, внутри системы. Чем больше мы будем об этом говорить вслух, тем быстрее начнет просыпаться, может быть, хотя бы часть народа Украины. И я полагаю, что другого пути нет. Не может приехать какой-нибудь скандинав и провести нам успешную реформу.
Есть один способ изменения страны: ходить на выборы. Другого не существует, так устроена демократия. Мы вечно выбираем, скажем прямо, худших, потому что нам что-то обещают. Выборы-то свободные, но Черновецкого мы же выбрали. Это были честные выборы.
Екатерина Амосова: Голосование должно быть двухтуровым.
Семен Глузман: Я не касаюсь сейчас политологических проблем, но, во всяком случае, мы действительно живем в свободной стране. Я позволяю себе многое писать и многое говорить, и при этом все жду, когда мне объявят, что я перестал быть членом президентского совета. Не объявляют. Объявят – я тоже не буду очень переживать. Но я хочу подчеркнуть: мы живем, в общем, в нормальной европейской стране, протоевропейской. У нас есть возможность говорить здесь, у нас много возможностей.
Одна из серьезнейших проблем реформы здравоохранения, даже если она пойдет, - это «что будет завтра?» Я не буду все рассказывать, но с нынешним министром, Раисой Васильевной, мы как-то говорили на эту тему, относительно недавно, - она это понимает. Но имеет ли право в нашей системе власти министр ликвидировать сразу, тотально, сотню профессоров, ректоров медуниверситетов и прочее? Нет. Будут очень серьезные последствия, на следующий день будет министр с другой фамилией. Вот это наша проблема.
Я не знаю, может быть, есть более точные дисциплины типа хирургии, где человек, не имеющий элементарных знаний, не может преподавать. Вероятно, там это сложнее. В моей специальности, которая тоже называется бездоказательной медициной, к сожалению, это возможно. Когда мы, врачи, шепотом говорим, что к такому-то заведующему кафедрой не ходите, потому что этот человек ничего не знает, это плохая система подготовки врачей.
Я не лишен внимания в своей стране. Как-то меня мой друг, бывший американский посол, спросил: «А тебя часто приглашают выступать медицинские институты на кафедры психиатрии? Ну, есть же курсы усовершенствования, их много». Я задумался и пришел к выводу, что в моей стране меня пригласили однажды, в академию, где я выступал перед студентами. Это была академия СБУ. И это прекрасно. Для меня как бывшего политзаключенного это была вершина моей карьеры. [Экс-глава СБУ Владимир] Радченко позволил себе такой грех перед системой, и это было прекрасно. Никогда, ни разу меня не пригласили выступить перед курсантами или студентами-будущими психиатрами. Это система.
Микола Проданчук: Пані Марина назвала моє прізвище, тому, як у Верховній Раді, дозволю собі репліку.
Перед тим, як почати цей круглий стіл, ми сказали всім, хто тут сидить, що ми не є експертами з реформ, ми не є експертами із організації системи охорони здоров’я. Нас запросили взяти участь в дискусії. Якщо підвести її підсумок і сказати, що ми зробили, то навіть думаю, що ми зазіхаємо на проект. Наша задача, усвідомлюючи свою відповідальність, і громадянську, і професійну, допомогти суспільству сформулювати замовлення для медицини, для охорони здоров’я. Оскільки саме суспільство сьогодні, в силу багатьох причин, не може цього зробити. Ось наша місія.
Чому я так широко розказував про те, що було, теорію, таку собі «лекцію»? Тому що без цього неможливо зрозуміти: а що далі, які наступні повинні бути кроки? Я розказував свою «лекцію», щоб можна було хоча б суспільству через ЗМІ донести ті проблеми, які не завжди є очевидними. Повинні з’явитися фахівці, які задумаються над цим і даватимуть пропозиції. Тому я думаю, що наша місія полягає у цьому.
Якщо Інститут Горшеніна продовжить такого роду діяльність, то я думаю, що поступово буде хоч якось окреслене оце соціальне замовлення суспільства на медицину в Україні, на систему охорони здоров’я в Україні. А тоді, можливо, коли вже будуть ті, хто візьме на себе сміливість стати проектантом, вони будуть знати, який проект чекає суспільство сьогодні. Сьогодні не може бути проекту, тому що все, що впроваджується, нав’язується.
Я хотів би нагадати, оскільки згадувалось про ветеранів, що сьогодні трагічний день – 22 червня, день початку Великої Вітчизняної Війни. І знаєте, що мені спало на думку? Щоб запустити реформу, справді, була політична воля Президента (чим вона була продиктована, це окреме питання). Знаєте, що мені початок реформи нагадав? Розвідку боєм. Дуже мало країн, дуже мало армій використовують такий тип розвідки, тому що це кров. Це коли не знають, що робити, і пробують, втрачаючи своїх солдат, розвідати, що відбувається у противника.
Можливо, в цій конкретній ситуації і було право раз на розвідку боєм. Ставитись абсолютно негативно до того, що почалися реформи, неможна. В цій конкретній ситуації це скоріше позитив, ніж негатив. Чому? Тому що ця розвідка боєм показала, до чого ми готові, а до чого ні. Це обійшлося дорого, і з соціальної точки зору викликало у суспільстві і серед медиків напругу, але це дозволило і нам, і суспільству, і владі більш уважно поставитися до проблеми. Тому що ця розвідка боєм показала велику ціну непідготовленого штурму, атаки, коли немає стратегічного плану. Я категорично не можу погодитись, що без стратегічного плану можна мати успіх в тактиці. Тому що тоді ми приречені на позиційні бої, а результату не буде.
Інший аспект – ми зібралися для того, щоб поговорити про лікаря. Не хочу повторюватись, чому я тут і чому я говорю про те, у чому я не є експертом. Бо я вважаю себе експертом лише в одній галузі: превентивній і регуляторній токсикології. У всьому іншому я громадянин і лікар. Так от, Ольга Богомолець якраз акцентувала на моральному аспекті відношення суспільства і лікаря. Справді, для лікаря гроші, якісь високі титули та назви не мають значення. Це від природи. Тобто якщо людина має у собі милосердя, то милосердя за собою тягне відповідальність і совість, і це вибудовує професійний підхід – якщо ти не маєш совісті, ти не можеш бути професіоналом. Особливо у медицині, тому що перша наша заповідь: «Не нашкодь!» Який би не був професіонал у медицині, знання без совісті – це злочин. Це окрема тема – моралі, етики і всього іншого, і я хотів би доповнити трошки пані Ольгу.
Лікар щасливий, коли він може лікувати і виліковувати. Проблема в тому, що є недостатньо ліків, техніки, лікар знає, як це зробити, але не має чим. І оце для лікаря найбільша трагедія. Якби лікар не знав, як це зробити, або знав, що це неможливо, було би спокійніше. А коли ти знаєш, що врятувати це життя можна, а нема в цей момент техніки - це найгірше.
У питанні відношення професії (тепер я хочу перейти до професії) лікаря самої до себе і суспільства до цієї професії ми маємо наслідок того, що колись було добре. Знову це є певний парадокс. В системі високомілітаризованої держави всі, хто мав справу з лікарями, були військовозобов’язаними, а всі лікарі були офіцерами. Але це призвело до того, що в сьогоднішній системі - вже, так би мовити, протодемократичній, проторинковій - це перетворилося на кріпацтво. Тобто фактично в системі державних закладів лікар є кріпаком.
Звідси питання заробітної плати - а я думаю, ви погодитеся, що це принизлива зарплата, краще не платити таку зарплату, а закликати лікарів з милосердя надавати допомогу, тому що на ці гроші неможливо прожити. Постає питання: чи можливо підвищити зарплату за рахунок держбюджету? Відверто вам скажу: неможливо.
Тому суспільство повинно задуматися: якщо воно хоче мати лікаря, якому довіряє, то чи це можливо, коли його утримують на такому принизливому заробітку? Підкреслюю: не на зарплаті, бо зарплати від суспільства не залежить, вона залежить від бюджету держави.
Тоді наступне питання: якщо ми хочемо мати лікаря, якому ми довіряємо, ми повинні як суспільство забезпечити, щоб він таким став. Кріпак або раб ніколи не буде тим, кому можна довіряти. Дуже мало прикладів в історії, коли раби були знахарями чи лікували якихось владик.
Є питання, звичайно, і до лікарського співтовариства. І основне з них – це необхідність повернутися до основи основ. Про це, на жаль, мало говоримо, але все-таки є наш кодекс, якого немає ні в кого, це Кодекс медичної етики та деонтології. І він більш значимий у всіх країнах, ніж законодавство, яке регулює сферу медичної діяльності.
Якщо говорити про законодавчі речі, то нам потрібно мати базовий закон про самоврядування лікарської професії. Не про самоврядування лікарських організацій, а про самоврядування професії, тому що наша професія справді унікальна. Подібних професій дуже мало. Тільки у нашій професії, базуючись на отому Кодексі медичної етики і деонтології, можна вирішувати, не виносячи в законодавчо-правове поле держави, питання про позбавлення людей права лікувати. І це не пов’язано з порушенням конкретного закону держави, це пов’язано з порушенням деонтологічних якихось засад. Дуже простий приклад: якщо лікар, який вчився, отримав диплом, позитивні оцінки, наприклад по профілактиці інфекційних хвороб, говорить про те, що вакцини – це небезпечно, що краще без вакцин – він має повне право на це як громадянин чи як політик, але якщо він лікар, тоді він не відповідає лікарській професії. За законом його не можна ні судити, ні позбавити ліцензії, але якщо ми, медики, вважаємо, що наука медицина довела ці речі, і ми базуємо на них всю нашу практичну медичну діяльність, то тоді ми скажемо: або ти медик, ти з нами, або ми тобі не довіряємо і ти вже не в нашому товаристві, ти автоматично позбавляєшся ліцензії. Так робиться у більшості країн.
Тому ми зараз поставили питання (і слава Богу, воно знаходить поступову підтримку) прийняти такий закон про самоврядування лікарів. Але після виборів - я вважаю, що все, що ми з вами робимо, не повинно бути пов’язано із виборами.
Суспільство не має перспектив, якщо воно залишиться без лікарів, але тільки суспільство може створити умови для того, щоб мати такого лікаря, якого воно хоче. Тому що реклама ліків, самолікування – це похідне від недовіри до лікарів. Суспільство саме створило - я не кажу зараз про мас-медіа, про владу – і готове сприймати образ лікаря як корупціонера, хабарника, здирника. Наслідком цього є те, що кількість фармакологічної реклами та всього іншого дозволяє людям повірити, що можна обійтися без лікаря, достатньо мати аптеку, в якій є ліки. Це якраз дуже загрозливо.
Є ще кілька тез, на яких я би хотів зупинитися. Це певні міфи, які нам нав’язуються. Що стосується системи громадського здоров’я – вона насправді набагато краща, ніж здається. Законодавство, яке виписано у нас щодо системи громадського здоров’я, - одне з найкращих (повірте, я знаю, як у інших країнах). Але щодо співвідношення реальних ресурсів, уваги та фінансування, то ситуація якраз протилежна: в більшості країн Заходу громадському здоров’ю центральні органи виконавчої влади приділяють 90% уваги і лише 10% - регулюванню питань медичної діяльності (бо все це територіальні громади роблять). А у нас, на жаль, як шановний Микола Михайлович Амосов казав, існує міністерство лікування, а не міністерство охорони здоров’я. І в цьому є величезна проблема, тому що лікування громада може забезпечити собі на місці, за правилами, а от громадське здоров’я може забезпечити тільки держава. Починаючи з кордону, закінчуючи водопроводом, звалищем, безпекою харчових продуктів та безпекою праці.
Тепер ще один аспект, який також треба продискутувати. Генетика впливає на здоров’я приблизно на 20%. Медицина може вплинути своїми медичними заходами зараз більше, ніж 30 років назад - колись це було 12-15%, сьогодні до 20%, тому що постаріло населення. А інші 60% - це спосіб життя. Що таке спосіб життя? Це середовище, у якому людина живе. У першу чергу це робоче місце, навчання, виховання, побут, харчування. Так от, якщо генетично закладена висока ймовірність виникнення, наприклад, ракового чи серцево-судинного захворювань, то ми з вами як суспільство самі створюємо ризики того, що це може бути реалізовано. Тому в першу чергу ми повинні брати приклад з тих країн, де шляхами підвищення середньої тривалості життя залишилися тільки фізкультура або відсутність шкідливих звичок.
Ми живемо в умовах, де ризики виникнення того, що у нас генетично детерміновано, дуже високі. І тільки за рахунок держави – а нема іншого механізму – суспільство може вплинути на ці ризики, понизити їх. Отоді в нас будуть шанси отримати більш здорове населення.
Екатерина Амосова: Я не согласна, что мы имели право на разведку боем. Хватит с нас разведок боем. Это случилось, но это было неправильно. И можно было ожидать, что оно вот так вот рухнет, тут к гадалке не ходи.
И второй момент. Я не считаю, что я живу в свободной стране.
Ігор Перегинець: Можливо, ми дещо захопилися обговоренням тих тем, які наболіли для фахівців, для експертів, можливо, якось логічно не завершили обговорення, але з усього сказаного я би хотів звернути увагу на основну тезу. Вона є наступною: реформа абсолютно необхідна, вона не те що назріла, вона перезріла вже давно, робити її необхідно. Є люди, як всередині країни так і поза її межами, які можуть надати технічну допомогу для проведення цієї реформи більш ефективно. Її проводити треба, тільки треба це робити узгоджено із населенням, із фахівцями, з лікарями і з тими людьми, які від неї залежать. А залежать від неї всі ми, потенційні пацієнти цієї системи.
Я особисто закликаю всю громадськість, в тому числі ЗМІ, дивитися на проблему ширше і концептуальніше, а не шукати якісь конкретні випадки невдач. Кожне життя дуже важливе. Але не можна допустити, щоб ця реформа – а ми погоджуємося, що вона впроваджується не так, як би хотілося – зводилася до конкретних випадків у якомусь селі і щоб в силу недолугості конкретного нефахового спеціаліста ставилася під сумнів взагалі сама необхідність реформи.
Ні громадськість, ні населення, ні лікарі не були готові до реформи, тому що вона почалася дуже зненацька. Але це не означає, що зараз треба через образу казати, що все, що відбувається, відбуватися не повинно. Реформа необхідна. Але треба підготувати правильні підходи до реформи, правильне використання ресурсів і фахівців, щоби до чогось прийти. Зарубати справу на корені найлегше. Зробити її правильно найскладніше. Давайте ж думати разом, як її зробити правильно.
Владимир Застава: Коллеги, предлагаю завершать нашу дискуссию. Она многое показала, и следующий круглый стол будет уже другим. Лично я очень много полезного для себя сегодня почерпнул, надеюсь, что коллеги тоже. Всем спасибо.