Гемофилия – наследственное нарушения свертывания крови, которое без должного лечения приводит к повреждению опорно-двигательного аппарата и повышенной смертности из-за неконтролируемых кровотечений. Однако, наличие современных препаратов факторов свертывания крови позволяет полностью решить эту проблему – людям с гемофилией с детства вводят эти препараты, и тогда ребенок вырастает полностью здоровым и полноценным членом общества. Во многих странах такие люди служат в армии, полиции, занимаются экстремальными видами спорта и т.д. Но не в Украине.
Так сложилось, что в нашей стране централизованные закупки факторов свертывания крови начались только в 2006 г. Не последнюю роль сыграло объединение всех пациентов Украины во Всеукраинское общество гемофилии (ВОГ) в 2005 г., которое стало систематически поднимать данную проблему и доказывать чиновникам то, что уже давно поняли во всем мире: государству выгоднее вкладывать средства в профилактическое лечение гемофилии и получать здоровых граждан, чем всю жизнь поддерживать существование людей с тяжелыми формами инвалидности.
Итак, с 2006 г. в Украине появился рынок препаратов факторов свертывания крови, который несмотря на многочисленные проблемы, стабильно увеличивался. В Украине появилось новое поколение детей с гемофилией, которые ничем не отличались от своих сверстников. Для многих взрослых пациентов удалось стабилизировать состояние, люди действительно стали вести совершенно другой образ жизни, по сравнению с эпохой «до фактора». В 2011-2012 гг. на рынок препаратов гемофилии обратила внимание компания Биофарма, и в 2012 г. был создан отечественный аналог фактора FVIII – Биоклот А. Что немаловажно, препарат был очень быстро зарегистрирован и одобрен к использованию МОЗ, который возглавляла тогда Р. Богатырева. Это неудивительно – один из собственников компании, Василий Хмельницкий, был на тот момент депутатом Верховной Рады от Партии Регионов, а сам Константин Ефименко – заместителем Министра инфраструктуры в правительстве Николая Азарова. Вот тогда пациенты Украины и получили повод для сильной «обеспокоенности».
Во-первых, препарат изготавливается из донорской крови. Система национальной службы крови, в частности, ее требования к тестированию донором, мониторингу вирусных инфекций, заготовке, хранению, карантинизации плазмы, совершенно не отвечают современным стандартам безопасности. В результате среди потребителей продуктов крови очень высок процент инфицирований – в 2017 году зафиксированы факты инфицирования детей с гемофилией в отделении гематологии г. Кропивницкий, ранее такие факты, в частности, в Виннице и Ровно, также иногда получали огласку, хотя в основном, проблема замалчивается, а медики свою вину отрицают. Широкую огласку катастрофа с безопасностью крови получила с началом военных действий в Украине, поскольку люди действительно выстраивались в очереди, чтобы сдать кровь для раненых солдат, но Служба крови была не в состоянии качественно протестировать всех доноров, и многие воины вместе с кровью получили инфекции. Ситуация давно не является секретом для специалистов, причем масштабы трагедии настолько катастрофические, что реформа службы крови Украины отдельно прописана в Соглашении об Ассоциации Украина-ЕС! (Статьи 427-428). Пациенты с гемофилией имеют все основания не доверять отечественным препаратам крови, поскольку сами они массово инфицированы гепатитами В, С, ВИЧ. Среди взрослых пациентов инфицирование составляет практически 100%. Поэтому, первое требование пациентов – гарантии безопасности препарата. В конце 2012 г. состоялась очередная конференция Всеукраинского общества гемофилии, в которой участвовали представители пациентов из всех регионов страны. Они обратились к МОЗ с требованием предоставить детальную информацию о препарате Биоклот А и качестве сырья – человеческой плазмы крови – и подтвердить его безопасность. На тот момент ведомство Раисы Богатыревой в лице Государственного экспертного центра (ГЭЦ) не стало на защиту пациентов, признав их «третьими лицами», не имеющими право на такую информацию о производстве препарата. Насколько можно судить из официальных ответов, технология вирусной инактивации – основного процесса, обеспечивающего вирусную безопасность – у Биофармы не лицензирована, т. е. все заявления компании о безопасности препарата являются, мягко говоря, сомнительными. Здесь нужно отметить, что западные страны также имеют свой печальный опыт инфицирования пациентов с гемофилией – явление, которое называют «Голокост против гемофилии». Но с 1999 г., именно благодаря совершенствованию технологий вирусной инактивации, случаи инфицирования гемотрансмиссивными инфекциями через препараты факторов свертывания в Европе не регистрируются. А вопрос по вирусной безопасности Биоклота остается открытым, поскольку надежная система фармаконадзора в Украине также отсутствует. Пациенты не проверяются на вирусные инфекции в плановом порядке, анализы достаточно дорогие, пациенты оплачивают их самостоятельно и по собственной инициативе. Поэтому, вовремя отследить факт заражения практически невозможно. В случае сбоя технологии вирусной инактивации (повторим, ее качество не подтверждено международной экспертизой) для большой партии препарата следует ожидать ситуации, что этот факт не будет выявлен вовремя, и может привести к заражению большого числа пациентов.
Второй повод для беспокойства возник тогда, когда первые партии Биоклота стали вводить конкретным пациентам. Одним из первых большую партию Биоклота стал закупать город Киев (до сих пор Киев лидирует по числу тендеров, выигранных Биофармой). Пациенты стали бить тревогу, было опубликовано открытое письмо к тогдашнему Премье-Министру Н. Азарову и Министру МОЗ Р. Богатыревой с требованием обеспечить безопасность пациентов. Сообщество гемофилии в Украине небольшое, но очень сплоченное, и шила в мешке нельзя было утаить – препарат вызывает массу побочных эффектов. Биоклот приводил к появлению металлического привкуса во рту (забытый с детства «вкус крио»), повышению температуры, ознобу, в некоторых случаях – к тяжелым анафилактическим реакциям. И тут возникает еще одна проблема отечественной медицины – служба фармаконадзора работает крайне неэффективно. Формально, отчет о побочном действии может оставить любой пациент или врач (для врачей это обязанность, а не опция «по желанию»): на сайте ГЭЦ можно заполнить форму он-лайн. И, как говорится в отчетах МОЗ, число заявок (суммарно, по всем зарегистрированным в Украине лекарственным средствам) стабильно растет. Но не в случае с гемофилией. Официально, с 2012 г. зарегистрировано только 6 случаев побочного эффекта препарата. На самом деле, цифра значительно выше, и для некоторых партий Биоклота достигает 100%. Причины расхождения официальной статистики с реальностью также очевидны. Для врачей составление отчета о побочном эффекте – дополнительная, не оплачиваемая трата времени. При этом врачи даже не скрывают, что по поводу побочных реакций с ними плотно «работают» представители компании. Да и фактор административного давления действует очень сильно. На правах анонимности, многие врачи подтверждают: если ты подаешь сообщение о побочном эффекте, сам автоматически становишься первым подозреваемым – может, неправильно вводил, или не учел особенностей пациента и т.д. Более того, некоторые специалисты особенно активно «сотрудничают» с компанией, умышленно скрывая факты побочных реакций на препарат. Их имена хорошо известны в сообществе гемофилии.
Что касается оформления отчетов о побочных эффектах самими пациентами – именно при гемофилии данная схема не может работать, т.к. пациенты принимают препарат в течение всей жизни и очень зависят от своего лечащего врача. Поэтому, если у специалиста нет желания связываться с оформлением официальных отчетов при возникновении побочной реакции или отсутствии лечебного эффекта (об этом – ниже), то и пациент не будет ничего делать, не желая ухудшать отношения с человеком, от которого, без преувеличения, зависит его жизнь. При этом, когда наиболее сознательные пациенты все же подают такие сообщения – это становится настоящим актом мужества. Только за 2016 г. и только по Днепропетровской области было зарегистрировано 4 тяжелых случая побочного действия Биоклота, эти документы есть в распоряжении ВОГ. Также имеются многочисленные обращения пациентов со всех регионов Украины, которые подтверждают факты побочных эффектов и низкой эффективности Биоклота.
Наконец, после непрозрачной ситуации с вирусной инактивацией и побочными эффектами, важнейшей проблемой, которую отмечают все пациенты, является слабое действие препарата, т. е. по терминологии ГЭЦ, «отсутствие эффективности лекарственного средства». Здесь сложилась совершенно неприемлемая ситуация. Активность факторов свертывания измеряют в международных единицах (МЕ). Так вот, там, где достаточно, условно говоря, 500 МЕ «обычного» препарата (производство которого жестко контролируется Европейским агентством по качеству лекарственных средств – ЕМА), требуется 1000–1500 МЕ Биоклота А. Однако, вводить большие дозы Биоклота попросту опасно из-за повышенного риска развития побочной реакции. Получается замкнутый круг. Более того, заявление господина Ефименко о том, что 1 МЕ Биоклота стоит 11 центов США, а «обычного» препарата – 16 центов, также, мягко говоря, спорное, поскольку «единиц» биоклота для достижения того же лечебного эффекта нужно в 2-3 раза больше (т.е., 22-33 цента за «единицу»), так что фактически торги ПРООН прошли со значительной экономией бюджетных денег!
После Майдана ситуация в стране начинает меняться, но у компании Биофарма по-прежнему остаются очень сильные покровители. В 2015 г. министром финансов становится Наталья Яресько, чей фонд Horizon Capital в 2012 г. инвестировал в Биофарму в обмен на пакет акций компании. Правда, в мае 2015 г. госпожа Яресько уже просит не связывать ее имя с фондом Horizon Capital и Биофармой. 20 мая 2015 г. компания выводит своих сотрудников под Кабмин с требованием разрешить экспорт препаратов крови за рубеж (напомним, тогда в стране активно шли боевые действия, а кровь – это стратегическое сырье). Тем не менее, к вопросу подключается премьер Арсений Яценюк, и уже 25 мая 2015 г. ставит подпись на постановлении КМУ, которое дает специальное разрешение на экспорт большого количества препаратов компании. В то же время начинают раздаваться голоса специалистов, что предоставление Биофарме монопольного положение на рынке препаратов крови может нести катастрофические последствия для Украины.
Вообще, 2015 год становится очень удачным для Биофармы. Начинаются продажи Биоклота на региональных тендерах, проводимых за средства местных бюджетов. Чем большее число пациентов вводят препарат, тем сильнее растет их недовольство. Дело доходит до проведения публичных акций протеста с требованием провести независимый аудит качества и безопасности препарата. Так, в 2015 г. в Днепре состоялась акция пациентов с требованием исключить Биоклот из перечня закупаемых препаратов против гемофилии. Тем более, что тогда Биофарма запросила за 1 МЕ 7 грн, а импортный аналог закупили по цене 6 грн.
В конце тяжелого 2015 года состоялся всеукраинский митинг пациентов с гемофилией под стенами МОЗ. Пациенты снова выступали против закупки Биоклота. К тому моменту продажи Биоклота стабильно росли, и в конце 2015 г. Биофарма приняла участие в торгах МОЗ. Это были последние торги, проводимые чиновниками Министерства, поскольку уже было известно, что с 2016 г. все тендеры по медицинским препаратам будут проводиться через международные организации – ПРООН, ЮНИСЕФ и Crown Agents. Такое решение было продиктовано стремлением ликвидировать коррупцию при закупках лекарств, поскольку Минздравовский пирог госзакупок всегда был очень привлекательным для множества компаний-посредников, создавших на этом бизнесе огромные капиталы. И действительно, уже первые результаты торгов ПРООН по детской гемофилии показали снижение цены. Так вот, в 2015 г. Биофарма вышла на торги МОЗ с ценой не 11, а 27 центов за 1 МЕ! Очевидно, у компании была некая уверенность, что все пройдет, как надо. Так оно и случилось. Подчеркнем, что та цена в 27 центов превысила цену за 1 МЕ от поставщика компани Пфайзер, которая предлагала современный препарат, качество которого подтверждено ЕМА и FDA (Администрация по надзору за качеством продуктов питания и лекарственных средств – орган в США, аналогичный ЕМА в Европе) по цене 24 цента за МЕ. Тогда МОЗ переплатил свыше 9 миллионов грн, в ценах того времени – практически те же 600 000 долларов, о которых сейчас заявляет господин Ефименко (невольно задумаешься – «все возвращается на круги своя»). Во время проведенного по горячим следам круглого стола пациентов с «новой командой» МОЗ (напомним, министром тогда был Квиташвили) «старые» чиновники, не моргнув глазом, говорили, что Биофарма победила в торгах честно и в соответствии с законодательством Украины. Также отметим, что компания Пфайзер в той ситуации не стала блокировать закупку с помощью судебного разбирательства, проявляя этическое и ответственное отношение к пациентам. Такое разбирательство задержало бы поставку препаратов еще на несколько месяцев. Сейчас ситуация кардинально отличается – очевидно, компания Биофарма намерена продолжить борьбу до «победного конца» – т.е., пока не закупят именно их препарат. При этом, сейчас взрослые пациенты по всей Украине уже полгода живут без препаратов, запас которых в гематологических отделениях закончился еще в декабре 2016 г.
Чтобы разобраться с причинами низкой эффективности Биоклота, сообщество пациентов пошло на крайние меры. В 2016 г. были собраны образцы препарата из разных областей Украины и направлены на анализ в международную лабораторию, сертифицированную для проведения анализа качества препаратов факторов коагуляции. Мы ожидали незначительного снижения активности во флаконе, поскольку вариации на 10-20% в плюс или минус допустимы согласно требованиям Европейской Фармакопеи. Результат удивил не только пациентов, но и сотрудников лаборатории, поскольку активность предоставленных образцов составила всего 37-50% от заявленной. По сути, во флаконе с 500 МЕ реально содержится в лучшем случае 250 МЕ. Более того, в одном флаконе из 6 была потеряна герметичность, препарат не растворялся (то же отмечают пациенты – содержимое примерно 1 из 10 флаконов не растворяется и дает хлопья, не позволяющие набрать его в шприц) и содержал всего 7,9% активности. Специалисты лаборатории сообщили нам, что даже просроченные «обычные» препараты не теряют активность в таких масштабах. Пациенты обратились за консультацией во Всемирную федерацию гемофилии (ВФГ). Сотрудники и лаборатории, и ВФГ подчеркивают, что данный анализ является предварительным и не может рассматриваться как официальный. И все же, полученный результат наводит на очень серьезные размышления. Он полностью соответствует ощущениям пациентов, что препарат «плохо работает». Пациенты настроены очень решительно и заявляют, что в случае продавливания препарата Биофармой и лоббистами в МОЗ, такие анализы будут проводиться пациентами регулярно, и уже с соблюдением всех формальностей, а при выявлении критических несоответствий – будут готовиться судебные иски к компании и бездействию регуляторных органов МОЗ Украины. (Кстати, пациенты уже подали иск о преступном бездействии чиновников МОЗ в 2015 г., который рассматривается в суде до сих пор).
Осенью 2016 г. пациенты снова публикуют открытое письмо, на этот раз обращаются к и. о. Министра Здравоохранения Ульяне Супрун, где отдельным пунктом просят обратить внимание на ситуацию с безопасностью и качеством Биоклота. Для решения проблемы в марте 2017 г. была проведена встреча У. Супрун и директора ГЭЦ Татьяны Думенко с пациентами и экспертами ВФГ. Уже тогда были заметны колебания представителей МОЗ – с одной стороны, формальная экономия бюджетных средств, с другой – очень высокий риск для пациентов в связи с недостаточным качеством этих препаратов крови. Во время встречи было многократно повторено, что результаты независимой экспертизы Биоклота не являются официальными, зафиксировано всего 6 «побочек», необходимо поддерживать отечественного производителя и т.д. Пациенты в свою очередь сообщили, что дают кредит доверия нынешнему руководству МОЗ и надеются на его иммунитет к фармацевтическому лобби, и на то, что безопасность пациентов, наконец, станет приоритетом. Нужно ли говорить, с каким облегчением мы встретили новость с официальными результатами тендера? На самом деле, МОЗ впервые за все время своего существования встал на сторону пациентов!
Во время той встречи с Министром было наработано конструктивное решение проблемы: 1) создание трехсторонней рабочей группы МОЗ-пациенты-Биофарма, 2) приезд независимого эксперта на производство для оценки соблюдения требований к подобным препаратам и сырью – плазме крови (в 2015 г. Всемирная федерация гемофилии предлагала профинансировать такой визит, однако руководство компании не дало своего согласия – ответа на официальный запрос, зарегистрированный в приемной Маковского и согласованный с ним по телефону, мы не получили, и визит был отменен), и 3) отбор в случайном порядке серий Биоклота из новых партий препарата и, обязательно, непосредственно из лечебных учреждений, и проведение официальных исследований в международной лаборатории. Была достигнута договоренность с руководством Биофармы, что все эти вопросы будут решены к следующим торгам – на 2017 г., которые МОЗ надеется впервые за долгое время провести в текущем, 2017 году.
Кроме того, состоялись переговоры представителей компании с членами ВОГ во многих регионах Украины. Биофарма громко анонсировала программу, направленную на поддержку пациентов. Правда, это случилось несколько странным образом, как бы без участия последних. Обещают выдавать препарат детям бесплатно – еще один спорный момент, поскольку до последнего времени в инструкции к Биоклоту не был указан возрастной ценз и указаний об использовании у детей, а значит, по законодательству Украины, детям его вводить нельзя. Пока опыт использования Биоклота у детей в Украине отсутствует.
И вдруг события получают неожиданное развитие. Выступает с заявлением президент Биофармы Ефименко. Через несколько дней пресс-конференцию собирает депутат Верховной Рады Виктор Галасюк и делает похожее заявление о растрате бюджетных средств и необходимости создания следственной комиссии ВР, а также обращается к Гройсману и Супрун с официальными запросами. При этом у депутата очевиден конфликт интересов. По информации из Википедии, он «до обрання до Парламенту пройшов шлях від помічника бухгалтера до керівника великого інвестиційного проекту — BIONIC Hill Innovation Park». Онако «Засновник BIONIC Hill Василь Хмельницький» (http://bionic-hill.com/uk/news/BIONIC_Hill_interview/) также является одним из владельцев Биофармы (что легко подтверждается поиском, например: Википедия). По сути, сейчас Галасюк отстаивает интересы бывшего босса.
Ситуация продолжает держать в напряжении всех пациентов с гемофилией в Украине. Ефименко говорит о проведении встреч в МОЗ «с участием всех заинтересованных сторон». Однако пациентов на эти встречи не приглашают. Хотя здесь пациенты, которые всю жизнь вынуждены вводить этот препарат непосредственно себе в вену, является наиболее заинтересованной стороной! Также господин Ефименко утверждает, что «3,5 миллионов долларов инвестировали в строительство сверхсовременной станции переливания плазмы крови в Сумах» и приглашает всех желающих на экскурсию. Действительно, на постороннего человека чистые помещения и вправду могут произвести впечатление – но пациенты прекрасно понимают, что, несмотря на все заявления руководства, – контроль качества заготавливаемой крови проводится в соответствии с украинской нормативами, которые сильно отстают от требований той же ЕМА. Как мы понимаем, сертификаты международных организаций, контролирующих качество плазмы (таких, как PPTA, IQPP и QSEAL) у станций переливания компании в Сумах и Харькове также отсутствуют. Опять же, именно отсутствие гармонизации стандартов нашей службы крови с европейскими, и ее неподконтрольность международным проверкам, создает ситуацию, когда в Украине возможно безнаказанно изготавливать и применять препараты крови с сомнительным качеством. Мы неоднократно общались с представителями ЕМА, а также Европейского директората по качеству лекарственных средств (EDQM), института Поля Эрлиха (Германия) – все они с сожалением констатируют, что не имеют рычагов для контроля и улучшения ситуации на производстве Биофармы. Такое сотрудничество возможно только при условии доброй воли предприятия, которая до самого последнего времени отсутствовала. При этом в Европе малейшие жалобы пациентов на качество препарата рассматриваются предельно серьезно и могут служить поводом для немедленной приостановки лицензии на продажу препарата до выяснения обстоятельств. Очевидно, именно по этой причине Биоклот А не разрешен к применению в странах ЕС и США, и в нынешнем виде никогда не сможет там продаваться. Хотя, при условии доведения качества Биоклота до международных требований, это позволило бы значительно повысить прибыли компании – во всем мире сейчас ощущается недостаток плазмы. Тем не менее, понятно, что при надлежащем контроле качества цена препарата также возрастет.
Таким образом, в нынешней ситуации Биофарма стала заложником низкого качества своего препарата. Очевидно, было изготовлено большое количество Биоклота «под торги МОЗ», а теперь продать его попросту некуда. Но люди с гемофилией в Украине находятся в еще более сложном положении – препаратов у взрослых практически не осталось, и тут компания начинает опротестовывать и затягивать тендер. Единственная надежда – что руководство МОЗ не поддастся давлению и останется на стороне пациентов.
Мы открыты к диалогу с компанией Биофарма, МОЗ, всеми заинтересованными сторонами, поскольку прекрасно понимаем, что наличие отечественного производства факторов коагуляции выгодно всем. Однако, качество препаратов крови должно гарантироваться соответствием международным требованиям и обязательной сертификацией сырья и продукции в соответствии со стандартами таких организаций, как ЕМА и FDA.