Ви у своїй практиці використовуєте телемедицину, сучасне обладнання, сучасні застосунки. Розкажіть, будь ласка, якою має бути амбулаторія сільського сімейного лікаря і що означає для вас сучасна сільська сімейна медицина?
Відповідь вам точно не сподобається. Коли до мене приїжджають ваші колеги-журналісти, вони хочуть зробити гарний “краєвид”, щоб сфотографувати сімейного лікаря: то стетоскоп на шию, то вдягти на мене якусь форму, то витягують на видне місце дефібрилятор, то кардіограф. Вони хочуть, щоб майоріло більше обладнання. І я це розумію. Але це найбільша помилка всіх кореспондентів. На 80-90% сімейна медицина – це спілкування. Це soft skills.
Сучасна сімейна медицина – це людино-орієнтованість. Усе решта – мішура. Я бачив хороших сімейних лікарів. Тих, хто вимірює зріст, вагу і дає рекомендації. Тих, хто лікує всіх: від дитини до старого. Тих, хто приймає пологи. Але всіх їх єднає одне – вони ставлять у центр людину. Знаєте, з чого варто почати зміни, якщо в кабінеті нічого немає? З кушетки. Потрібна кушетка, яка гарно моделюється і не стоятиме біля стіни, як було заведено в Радянському Союзі.
Уся архітектура наших лікарень і досі радянська. Якщо в кабінеті необхідно почати реанімацію, а кушетка стоїть біля стіни, ти не можеш обійти пацієнта. Ти не можеш поставити крапельницю на іншу вену.
Ви бачили американські фільми? Там пацієнт у центрі, а лікар уже танцює навколо нього.
Якщо повернутися до питання сімейної медицини, то на перше місце треба поставити м'які навички та вміння спілкуватися з пацієнтом.
Потім – архітектурні зміни в лікарнях. Обладнання буде лише на третьому місці.
У Великій Британії 90% звернень опрацьовує первинна ланка. Чи наближається до таких показників сільська медицина в Україні?
Відсотків 40-50. Іноді лікарі називають цифру 50-60%. Це дуже сміливо. Я не буду хвалитися, що доходжу до 90-95%. Добре, якщо наближаюся до цифри 80%.
Моє село небідне. Люди дуже працьовиті. Зараз у лісі за сезон можна заробити 60 000 гривень, і вони мають можливість поїхати кудись та отримати консультацію інших лікарів. У цьому немає нічого поганого. У сімейній медицині завжди є невизначеність. Завжди є внутрішній страх, що чогось не вистачило в обстеженні і ти щось пропустив.
Інша проблема – відсутність координації з вузькими спеціалістами. 95% звернень сімейні лікарі опрацьовують у Нідерландах. Але там фантастична координація лікарів. При мені в Гаазі сімейний лікар телефонує фтизіатру й одразу отримує консультацію щодо дозування препарату. Якби це було в нас, то, може, і ми опрацьовували б 90% звернень пацієнтів. Але, на жаль, вузьких спеціалістів, з якими я можу проконсультуватися, у мене одиниці.
Чому так?
Це хороше питання… По-перше, це питання координації, а вона залежить не стільки від лікаря, скільки від системи. Це не лише наша проблема. Американські лікарі кажуть, що їхня первинка досі не скоординувалася з вторинною та третинною ланками. Британці кажуть, що й у них координація часто залежить від особистих домовленостей між спеціалістами.
Якість на 90% залежить від системи. Якщо система побудована так, що спеціалісту вигідно підняти слухавку і проконсультувати і держава це проплатить – це буде зовсім інша ситуація. А коли це все базується виключно на особистих домовленостях…
По-друге, ми дійсно маємо недостатньо знань і навичок із сімейної медицини.
По-четверте, слабка координація всередині колективів: медсестри виконують функцію писарів замість того, щоб частково замінити лікарів.
По-п'яте, відсутня координація з іншими немедичними службами: соціальні працівники, благодійні організації.
Ось така багатогранність неопанованого ще потенціалу первинки.
Можете описати класичну рутину сімейного лікаря в селі?
Я дивлюсь і дітей до року, ми проводимо щеплення… Напевно, раз на день буде якась хірургічна патологія: чи то абсцес, чи то врослий ніготь. Обов'язково буде промивання вуха, хоча це вже я не роблю, це прекрасно в мене вміють робити медсестри. Оце як ягоди скінчаться, то чоловік 5 буде з болем у спині. Звичайно ж, ГРЗ, гіпертонія, цукровий діабет. Нещодавно в нас раптово померла відносно молода людина. І тепер будуть іти робити кардіограми, щоб переконатися, що все добре з серцем. Будуть тривожні розлади та депресії. Доведеться довгенько з ними посидіти. У нашому селі багато людей протестантської віри, алкоголізм не так часто трапляється, але раз на місяць комусь усе одно треба надати допомогу з цього приводу.
Тобто ви можете спрогнозувати вашу практику, спираючись на життя громади?
Саме так! От я колись питав у представника WONCA (Світова асоціація сімейних лікарів): а розкажіть мені про стандартну валізку сімейного лікаря. Чи типовий день сімейного лікаря. Але це неможливо. Це дуже залежить від громади – раз. Від оточення – два. Якби в мене під боком був хірург, я, може, і не робив би малих хірургічних втручань. Ну, може, займався б з цікавості, не більше. У селі сімейний лікар – це той, хто відчуває громаду та її потреби. Це, до речі, одна з гілок сімейної медицини, але про це мало хто говорить.
Пандемія якось змінила звичний плин вашої роботи та життя громади?
Не можу сказати, що в нас була навала хворих.
Ми були дуже налякані під час першої хвилі. Але в нас тоді було лише чотири легкі випадки. У містах, звичайно, все було по-іншому, але там багато контактів. А які контакти в лісі? Які контакти на пилорамі? Сюди автобуси не пускали, у нас навіть потяг не зупинявся на районній станції. Більшість медиків заразились у сім'ях, наразі ми вже щеплені.
Але що мені дала пандемія – то це доступ до освітніх ресурсів, чого я раніше не мав. Завжди заздрив лікарям у містах, які їздили на конференції, а до мене навіть фармпредставники не приїжджали. А як приїжджали, то після моїх питань уже не з'являлися. І мені аж сумно було. А тепер відкрилася маса ресурсів для навчання – я був просто в захваті. Також завдяки пандемії, мені здається, ми опрацювали телемедицину не гірше, ніж наші західні колеги, а може й краще, і можемо вже їх чогось повчити.
От ми зачепили питання освіти. Яких ще інвестицій, на вашу думку, не вистачає сімейній медицині?
Нам бракує носіїв різних компетенцій. От, наприклад, хтось пішов далі в хірургічних компетенціях, хтось – у soft skills, хтось опановує когнітивно-поведінкову терапію. І поки що носіїв таких компетенцій в Україні потрібно виловлювати. Тому інвестиції мають бути в носіїв компетенцій.
А ще в нас банально немає підручника із сімейної медицини. Сімейній медицині вже 30 років, а в нас немає книги. Є те, що названо як сімейна медицина, але це писали терапевти. Вони писали терапевтичною мовою. Вони не знають, що таке “мистецтво невизначеності”, вони не знають, що таке “теорема Баєса”, вони не знають, що таке “очікувальне спостереження”, що таке “червоні прапорці”. Вони про таке не пишуть.
Ми дуже відстали від Заходу. В Україні почали говорити про доказову медицину. Але їй уже 50 років. Це вже давно не тренд. Зараз треба говорити про high-value basic care, тобто високоціннісну допомогу, орієнтовану на людину.
Смертельно хвора людина не хоче помирати заінтубованою, в трубках, з переламаними від реанімації ребрами та розтятим животом. Може, вона хоче померти за тиждень на наркотиках. Вона має на це право. Це high-value basic care. Я питаю в анестезіологів: а ви так робите? А вони кажуть: ну, ми запитуємо в пацієнта, але все одно “ламаємо ребра” або пишемо, що провели реанімацію, щоб у прокурора не виникало питань до лікарів.
Інвестуйте в лікарів! Не в обладнання, не в симуляційні центри. Ці симуляційні центри перетворилися на симуляцію навчання. Туди ж не пускають лікарів. Я питаю в одному симуляційному центрі: він буде відчинений 24/7? – “Ні! Лише певні години, під нашим наглядом”. А колега питає: “А можна штрикнути у вену цьому тренажеру?” – “Ні! Це новий тренажер, не можна. Старий штрикайте”.
Розумієте? Це хибний шлях, думати, що в симуляційних центрах можна навчити лікарів.
Ми ж завжди починаємо з простого побутового спілкування: а як там родина? А як картопля? Це ж і є сік сімейної медицини.
Нам потрібен курс із сімейної медицини. Розкрити там такі теми, як “Складна ситуація”, “Повідомлення поганих новин”, “Робота в питаннях невизначеності”. Ось які інвестиції нам потрібні.
А ще є запит на інтернатуру сільської медицини. Нещодавно мені написав хлопчина-інтерн. Каже, що хоче приїхати вчитися в мене. Ми з дружиною таких запитів за останній час отримали, певно, вже чотири. Двох я відібрав, але в мене немає іноді умов, як краще їм це все подати: зараз сезон чорниць, у мене може бути 5 пацієнтів на день. Що я буду їм показувати?
У Канаді є окремі інтернатури: “Сільська сімейна медицина” і “Загальна сімейна медицина”.
Часом можна побачити скарги: “Не можемо знайти лікаря в сільську амбулаторію”. І зарплату пропонують хорошу, і амбулаторія готова – а не їдуть у село. Що з цим робити?
Коли запитуємо в нідерландських лікарів, чому вони в сімейній медицині, то очікуємо, що вони скажуть щось про 12 тисяч євро. Але вони ніколи такого не скажуть. Передусім вони назвуть класне навчання. Такого навчання, як у сімейній медицині, наразі немає ніде. Коли я проводив тренінги, до мене заходили неврологи і казали: “Слухайте, як круто! Чому нас так неврологів не вчать?”
А тому, що медична реформа почалася з первинки! І дуже правильно, бо це базис будь-якої ефективної медицини.
Зарплата і машина вже не мотивують. А якщо ви скажете, що в нас є обладнання, команда, навчені медсестри і ви купу всього вивчите в нас за рік-два – оце мотивує.
На першому місці має бути навчання. Потім – хороша координація служб. Третє – хороша медсестринська команда. Четверте – можливість працювати неповний робочий тиждень чи неповний робочий день. І лише п'ятим критерієм буде зарплата. Розумієте, люди змінилися. Потреби змінилися. А ми все ще шукаємо мотивацію в зарплаті.
Пошук лікаря має бути направленим: серед сільської молоді або молоді, яка була в селі. Я не із села, я з Рівного, але щоліта я був у баби в селі. Я завжди любив село і не боявся його.
А ще виховувати лікарів сільської сімейної медицини варто з інституту. Якщо ми будемо їх виховувати з любов'ю до сімейної медицини, з розумінням сімейної медицини – це буде зовсім інша історія.
Чи є універсальні поради для тих молодих лікарів, які хочуть увійти в сімейну медицину?
Таких порад може бути дуже багато. Певно: “В усьому сумнівайся, але завжди довіряй пацієнту”. Що б він не говорив. От нещодавно був допис від колеги: “Мій пацієнт кинув курити”. І відразу купа коментарів: “А ви впевнені?”, “А ви перевірили?”, “А ви його проконтролювали?” Чому я маю його контролювати?
Ніколи не дорікай пацієнту. Ну, прийшов він до тебе з гомеопатією, що тепер робити? Сварити? Він тоді не прийде до мене вдруге і не дізнається про щеплення.
Усе це звучить дивно для нас, але це норма на заході. А ще найбільше досвіду ви отримаєте під час волонтерської роботи. Наприклад, ми працювали з дружиною на волонтерських засадах у реабілітаційному центрі під Луцьком. Поки не було ковіду – приїжджали, наразі консультуємо онлайн. Волонтерство цінне в Україні.
У мене іноді питають, що найбільше люблю у своїй роботі. Я спочатку думав, що це коли ти зміг встановити правильний діагноз, але тепер я розумію – коли ти зміг допомогти не як лікар. Є такий фільм “Новий Амстердам”. Там була фраза: якщо не можеш допомогти як лікар, допоможи як людина.
У мене нещодавно був випадок, дівчинка 12 років скаржилась на біль у голові та запаморочення. Я все перевірив, виключив мігрені та головний біль напруги, я перевірив тиск, я прослухав її, зробив тест Дікс-Холпайка на запаморочення. Може, вона не хоче ходити в школу? Але ні, школу вона любить. Глухий кут. І тут я розпитую, а виявляється, що її батьки – глухонімі. Тато – з народження, а мамі кололи в дитинстві гентаміцин (сильний антибіотик – Авт.) – і це зруйнувало слух.
І от у них народилася ще одна дитина. Вона кричить уночі, а батьки не чують, і старшій по декілька разів за ніч доводиться вставати будити батьків.
У такі моменти думаю про те, як же тупо нас учили в інституті. Думати про обладнання, а не про сім'ю, громаду, оточення.
Я поставив питання в “Записничку сімейного лікаря” (тематична група для сімейних лікарів). Там радили купити айфон, де є відповідна функція для людей з проблемами слуху. Але який айфон? Батьки-то і роботи нормальної не мали. Я тоді написав усім знайомим – і у Швейцарію, і в Нідерланди – про цей випадок. І неочікувано мені відповіли зі Швейцарії. Неочікувано, бо це був давній знайомий, який рік тому втратив дружину і впав в сильну депресію, рік не відповідав на мої листи. А тут раптом відгукнувся. Він придбав за 300 євро спеціальне обладнання, яке може покращувати якість життя людям із проблемами слуху. Цей апарат спеціально вібрує, і тепер до немовляти встають батьки, а не дитина.
Я люблю такі історії. Люблю, коли я можу допомогти просто як людина. Тому я тут.
