ГлавнаяОбществоЗдоров'я

Лікар Андрій Пеньков про антибіотики і ковід. Чим загрожує безконтрольний прийом ліків

З початком пандемії ковіду частка продажу антибіотиків в Україні зросла вдвічі. Вірусні захворювання антибіотиками не лікуються. На початку спалаху через атиповий перебіг хвороби їх дійсно радили використовувати, проте зараз від цієї практики відмовилися ― та не в Україні. Навіть коли доведено помилковість такого підходу, пацієнти та лікарі продовжують вважати антибіотики панацеєю. При цьому в Україні немає протоколів і системного контролю за лікуванням антибіотиками, і лише 11 лабораторій подають до бази ВООЗ інформацію про антибіотикорезистентність. Це явище у нас не вивчають і не аналізують.

Антибіотикорезистентність ― це стійкість бактерій до антибіотиків. Вона розвивається, коли антибіотики використовують безпідставно, даючи шанс бактеріям «навчитися» боротися про них. За прогнозами ВООЗ, саме антибіотикорезистентність спричинятиме 10 мільйонів смертей щорічно.

Про те, як правильно використовувати антибіотики під час ковід і чи взагалі варто це робити, розповідає лікар Андрій Пеньков у рамках української програми World Antimicrobial Awareness Week 2020, організованої Українською вищою медичною школою разом з ВООЗ. 

Далі - його пряма мова.

Андрій Пеньков
Фото: facebook/ILF-Communication
Андрій Пеньков

«Антивірусні препарати, які використовують в Україні, неефективні і не мають доказової бази»

Найбільше у світі хворих серед тих, кому 25-50 років, хоч їхнє захворювання часто має легкий перебіг. Але будь-який стан може призвести до смерті. Перебіг хвороби залежить від вірусного навантаження ― кількості вірусу, що потрапив до організму. Ці цифри не змінюються ще з моменту спалаху в Ухані: 20% інфікованих потребують госпіталізації. Ці люди матимуть потребу в кисневій терапії, з них 5% потребуватимуть інтенсивної терапії та реанімації. Ми бачили це в Ухані, в Італії, у Нью-Йорку ― і тепер це прийшло в Україну. 

Вірус потрапляє саме в легені, а не затримується у верхніх дихальних шляхах, тож вражає пневмоцити і, що важливіше, імунні клітини й ендотелій (клітини внутрішньої стінки) судин багатьох органів. Це викликає васкуліт (запалення внутрішньої стінки судин) і гіперкоагуляцію (кров швидше і частіше згортається), запускаючи механізми коагуляційного гемостазу, тобто зсідання крові й утворення тромбів. 

Найбільше вірусу відтворюється за день-два до появи симптомів та близько тижня після ― і тоді ж людина має найбільше шансів передати його іншим. Якби ми мали ефективні антивірусні препарати, їх було б доречно використовувати в цей проміжок часу, але наразі їх немає. Препарати, які використовують в Україні, неефективні і не мають доказової бази. 

Цитокіновий шторм починається після першого тижня хвороби ― госпіталізація найчастіше необхідна саме в цей час. На 9-10 день з’являється задишка, гострий респіраторний дистрес-синдром. Але це не бактеріальні процеси, а гіперреакція імунної системи. 

На другий тиждень хвороби наростають імунологічні зміни, у крові зростають показники всіх реактивних маркерів запалення. Це той момент, коли треба використовувати серйозне лікування, але не антибіотиками. Ковід ― це гормонозалежне захворювання, за якого може допомогти своєчасне лікування стероїдами. 

Є три основні патогенетичні лінії перебігу ковіду ― гіперзапалення (цитокіновий шторм), гіперкоагуляція (мікротромбози в усіх органах ― особливо в легенях, але є і в серці, і в нирках), і гіпоксія, яка є одним з потужних руйнівних факторів. Це ― причини всіх тяжких проявів і, по суті, смерті. 

Фото: EPA/UPG

Відсоток ураження легень, який показує КТ, зовсім не відображає реальної картини ― людина при ураженні 50% легень може не мати жодних ознак дихальної недостатності, а з ураженими 20% сатурація може впасти до 80. Тож ситуацію треба оцінювати комплексно, але це одна з найбільших проблем у нашій країні. Так само не варто всім робити КТ. Її використовували в Китаї для діагностики, адже перші тести були дуже неточними.

Досі 20% ПЛР-тестів можуть давати хибнонегативний результат, але жодна радіологічна спільнота у світі не рекомендує робити КТ усім. Тим більше, зміни в легенях прогресують, тож робити КТ є сенс хіба що на 10 день, щоб вирахувати бактеріальну пневмонію ― але побачити її можна і на рентгенівському знімку. 

Сатурація може падати непомітно ― так розвивається «щаслива гіпоксія», коли людина не відчуває брак кисню, а потім їй різко стає погано. При нормі сатурації 94 людина може не відчувати падіння до показника 60. Навіть «легка» форма може закінчитися летально. Тож треба слідкувати за маркерами запалення (інтерлейкін-6, ц-реактивний білок, феритин), щоб розуміти реальний стан пацієнта. Показником для госпіталізації є саме низька сатурація, а не відсоток змін у легенях. Ще навесні було відомо, що навіть при легкому перебігу ковіду є «матове скло» ― тромб із клітин крові і білків, що виключає альвеолу з процесу вентиляції і не є ознакою пневмонії. Антибіотиками такого не лікують.

У 90% випадків у перший тиждень захворювання навіть при температурі 39-40℃ немає ознак бактеріального ураження. Тільки 3,5% пацієнтів мають доведену бактеріальну ко-інфекцію при ковіді: серед госпіталізованих ― 10-15%, у реанімації ― 30%, у підключених до ШВЛ ― 50%. Усі протоколи, які я вивчав, рекомендують використовувати обмежену кількість антибіотиків. При домашньому лікуванні вони взагалі не потрібні. 

Фото: facebook/Andrey Penkov

«Ми навіть не розуміємо, яку бомбу уповільненої дії закладаємо, безконтрольно приймаючи антибіотики»

Практично всім, хто отримує діагноз «ковід», в Україні призначають антибіотики. Ані загальний стан, ані аналізи, ані клінічні прояви, що мусили б бути приводом для антибактеріальної терапії, не враховують. Це небезпечна, абсолютно неприйнятна практика. Ми знаємо про антибіотикорезистентність, але я не бачу стурбованості цим питанням серед лікарів або населення. 

Дійсно, на початку пандемії західні колеги не могли розібратися з вторинними ускладненнями, і теж широко використовували потужну антибактеріальну терапію. Наприклад, збивали з пантелику високі показники С-реактивного білка, що завжди сприймали як вияв бактеріальної інфекції, але при ковіді він є маркером запалення. При цьому більше ніж 56% пацієнтів таки почали емпіричну антибактеріальну терапію. 

Насправді бактеріальні зміни можуть виникати після 10 доби хвороби ― і то не в усіх. В Україні є тотальне, ні на чому не базоване призначення антибіотиків у перші ж дні після отримання позитивного результату ПЛР-тесту. Практику лікування треба змінювати. Немає жодного сенсу призначати антибіотики в перший тиждень ― включно з азитроміцином, який виписують багато лікарів. Це ще й небезпечно, адже в перший тиждень ми марнуємо антибіотики, які, можливо, знадобляться пізніше. Безконтрольний прийом препаратів широкого спектру дії може призвести до суперінфекцій і антибіотикорезистентності. Використовуючи амбулаторно, наприклад, цефалоспарини третього покоління, ми позбавляємо стаціонари можливості надалі боротися з інфекціями. Ми навіть не розуміємо, яку бомбу уповільненої дії закладаємо в стаціонарах, формуючи таке ком'юніті антибіотикорезистентності.

Фото: EPA/UPG

Пошук бактеріальних інфекцій повинен бути продуманим і цілеспрямованим. В емпіричній терапії ми повинні обирати, зважаючи на який збудник хочемо вплинути. В Ізраїлі, наприклад, лікування будь-кого з лихоманкою починається із забору секретів і лабораторних досліджень. 

В Україні наразі жодного контролю немає, а він міг би в рази зменшити нераціональне призначення. Пацієнти самі призначають собі антибіотики і через страх тиснуть на лікаря, щоб їх виписали. Лікарі ж піддаються на тиск. До того ж досі багато лікарів вважають, що без антибіотиків неможливо вилікуватися від ковіду. У лікарів має бути консолідоване рішення, стійка позиція. Але навіть на різних поверхах однієї лікарні до антибіотиків можуть ставитися по-різному. У цьому питанні ми підвладні безконтрольним процесам.

Минулоріч без проблем лікували вірусні пневмонії без антибіотиків, але тепер роль відіграє страх: і пацієнти, і лікарі чують слово «пневмонія» – і втрачають гальма.

А перш ніж починати лікування антибіотиками, треба відповісти на кілька питань: Який ризик бактеріальної інфекції? Які бактерії можуть викликати бактеріальну пневмонію при ковіді? Який оптимальний підхід до діагностики бактеріальної пневмонії? Який оптимальний емпіричний вибір антибіотиків? 

Показання для антибактеріальної терапії повинні бути чіткі: інтоксикація, рівень лейкоцитозу, нейтрофільозу, динаміка С-реактивного білка, прокальцитоніну. Виняток можна робити для тяжкохворих або людей зі слабким імунітетом ― тих, хто має СНІД, онкозахворювання, пацієнтів після хіміотерапії. З ними треба бути більш уважними, і їм антибіотики потрібні передусім. 

Для лікування антибіотиками треба отримати мокроту і кров для посіву, виявити антиген пневмококу в сечі. Але рівень наших бактеріологічних лабораторій дуже низький, а можливість проводити посіви обмежена. Тести на пневмокок у сечі просто недоступні. Тож треба орієнтуватися на дані закордонних колег, за якими бактеріальну ко-інфекцію при ковіді викликають, наприклад, золотистий стафілокок, синьогнійна паличка і клебсієла. 

Фото: bezformata.com

Вважається, що вторинна бактеріальна ко-інфекція при ковіді нічим не відрізняється від звичайних позалікарняних пневмоній ― у розвинених країнах є протоколи для їхнього лікування. У нас ― ні. Тому треба визирнути у вікно і дивитися, що відбувається в інших країнах ― але в нас, очевидно, всі вікна зашторені і з зором не дуже. Вибір препаратів сьогодні не відповідає жодним рекомендаціям. 

У закордонних протоколах рекомендують не азитроміцин, а доксициклін. Тож якщо з якихось причин не можна здати аналізи, починати антибактеріальну терапію можна цим препаратом. Далі можна переходити до амоксициліну і левофлоксацину, якщо є потреба. І не треба крапати або ж робити ін’єкції ― пероральний прийом має таку саму ефективність. Якщо є нагальна потреба, варто робити внутрішньосудинні ін’єкції, але в жодному разі не внутрішньом'язові.

Британський гайд від National Institute for Health and Care Excellence (NICE) здається мені дуже розумним і повністю відповідає вимогам ВООЗ. Рекомендують не приймати антибіотики, якщо після 48 годин інкубації посіви і тести сечі не дають патогенів. Якщо інфекція була виявлена, після курсу лікування варто продовжити ще на 5 днів. Треба кожні 48 годин переоцінювати необхідність прийому антибіотиків. Якщо використовувати препарати вужчого спектру дії, формується менша антибіотикорезистентність. 

Зараз на догоспітальному етапі в Україні відразу призначають цефалоспарини третього і четвертого поколінь ― препарати резерву, які зазвичай використовують, коли інші не діють. І це величезна помилка, адже формується антибіотикорезистентність, і надалі стаціонари і реанімації не зможуть скористатися ними. 

Це стосується не тільки ситуації з ковідом ― це відбувається в Україні протягом останніх років. До того ж уже завтра ми можемо зіштовхнутися з відсутністю препаратів ― їх просто не буде в аптеках. 

Антибіотики треба зберегти для майбутніх поколінь і для колег, що працюють у стаціонарах. Їх треба використовувати розумно, інакше скоро нам буде нічим лікуватися ― ми не повинні це допустити. 

Андрій Пеньков
Фото: doctor.penkov / instagram
Андрій Пеньков

«Пацієнтам варто взяти ситуацію під свій контроль»

Оскільки ковід ― гормонозалежна хвороба, наприкінці першого тижня радять приймати стероїдні препарати. При легкій формі вони не потрібні, а лише тоді, коли прогресує гіперімунна відповідь. Організм переносить стероїдні препарати доволі легко, і у пацієнтів, що вчасно отримують потрібну дозу, підвищується сатурація і покращується самопочуття. Починати рекомендують з дексаметазону або ж переходити до метилпреднізолону. Їх можна використовувати в домашніх умовах. Своєчасне призначення, коли ще немає залежності від кисню, але є проблеми з оксигенацією, може знижувати смертність усемеро, а серед тих, хто перебуває на вентиляції легень ― удвічі. Але категорично заборонено призначати ці препарати в перші сім днів. 

Слідкувати за станом і розвитком бактеріологічної інфекції в нас може не кожен стаціонар, подекуди немає можливості навіть зробити аналіз на прокальцитонін, С-реактивний білок, феритин, інтерлейкін-6. Сьогодні головний маркер бактеріальної ко-інфекції при ковіді ― це підвищений рівень прокальцитоніну. 

Пацієнтам варто взяти ситуацію під свій контроль. Наприклад, до призначення антибіотика перевірити аналізи, показники прокальцитоніну і С-реактивного білка. Треба вступити в діалог з лікарем, і якщо всі показники в нормі, не пити антибіотики. У будь-якому разі в перший тиждень треба застосовувати тільки симптоматичну терапію. 

Я розумію, що пацієнти бояться помсти лікарів, тому не запитують і не заперечують. Я хочу вірити, що більшість лікарів не маніяки і не хочуть нашкодити. Але в нас є проблема взаємної довіри і комунікації. Незважаючи на те, що лікарі тепер більш продумано ставляться до пацієнта, бо декларацію можна розірвати, досі немає пацієнтоорієнтованості. У СРСР пацієнт був додатком до системи охорони здоров'я, як і лікар, тож тепер боїться «качати права». Без державної політики ми ніколи не вирішимо цю проблему. Цінність пацієнта повинна вирости. Освіта ― це ключ до змін поведінки. Ми повинні займатися просвітницькою роботою не тільки серед пацієнтів, а й серед лікарів. Через відсутність державної політики застосування антибіотиків частково регулюється роботою фармкомпаній чи медагентів, які приходять до лікарів і пропонують використовувати свої препарати. 

Державна медицина живе за рахунок податків ― але кожен, хто працював у ній, знає, що завжди є надія на «подяку» від пацієнта. Приватна натомість існує за рахунок того, що дав пацієнт ― тож є конкуренція. Поки що через ковід не помітно, але скоро вона і в державній з’явиться, бо завдяки реформі пацієнт може обирати клініку і лікаря. 

Фото: facebook/Чернівецька обласна державна адміністрація

Я працював у державній лікарні, і на чергуванні було найкраще, щоб ніхто не поступав ― а для приватної медицини це смерть. У державній медицині немає ні стимулів, ні цінності слідкувати за новими трендами. Чудові лікарі там існують не завдяки, а всупереч системі, яка не зацікавлена в думаючих і розумних людях. У командно-адміністративній ієрархії пацієнт і лікар на дні. І що швидше зникне ця система, то краще. Госпіталі повинні бути автономними і битися за найкращих лікарів. Щоб працювати з проблемою, треба визнати її існування, провести аудит. Але ми не звикли брати до уваги думку професіоналів ― усім керують чиновники, а система не працює без папірчика з МОЗу. Медицина повинна бути відокремлена від держави. Але на це потрібна наша воля.

До мене жодного разу не зверталися по консультацію представники влади. Я двічі сам пробував допомогти порадою Харківській облдержадміністрації ― у лютому мені сказали, що впораються зі всім, а кілька тижнів тому ― що не можуть ні на що повпливати. Я не можу сказати, що над проблемою не працюють спеціалісти, але відбувається щось дивне. Ще взимку говорили про те, що буде нестача кисню. Але ніхто нічого не зробив. І наша теперішня ситуація була лише питанням часу. Було зрозуміло, що без профілактики ми зіштовхнемося з перевантаженням, з яким не може впоратися жодна медична система світу. А ми ніби не бачимо проблеми в нестачі кисню. Як і в тому, що не працює невідкладна допомога, у браку ліків для тих, хто має хронічну хворобу. 

І якщо ми не маємо цього інстинкту збереження життя, може, це і пояснює, чому ми вимираємо?

Оксана Расулова, журналістка
Читайте главные новости LB.ua в социальных сетях Facebook, Twitter и Telegram