Хто і чому закриває тубдиспансери?
Рішення про закриття (або реорганізацію, або перепрофілювання) диспансерів або інших закладів приймає власник - тобто місцева влада. Найчастіше це рішення обласної ради.
Процес оптимізації мережі протитуберкульозних закладів триває давно і стосується не тільки диспансперів, а й протитуберкульозних лікарень, профільних відділень районних лікарень та відповідних санаторіїв. Проте в різних регіонах ситуація розвивається по-різному. Наприклад, на Одещині оптимізацію вже майже завершено, а в Чернігівській області вона досі не починалася.
Наразі, за даними НСЗУ, в Україні залишається 93 заклади, які займаються виключно туберкульозом. Протягом останніх 10 років було скорочено близько 40 таких закладів.
Але цього року процес має пришвидшитися з кількох причин.
По-перше, в листопаді 2019 року Кабінетом міністрів України була схвалена Концепція розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги населенню. Ця концепція серед іншого передбачає “здійснення заходів з реорганізації регіональних протитуберкульозних закладів, що включає злиття всіх протитуберкульозних закладів області в єдиний в області протитуберкульозний заклад, що має статус регіонального фтизіопульмонологічного медичного центру”.
По-друге, 1 квітня стартує другий етап медичної реформи, і після того всі заклади - в тому числі протитуберкульозні - будуть фінансуватися за новим принципом. Детальніше про це можна почитати в тексті “Медреформа. Що далі?”
Що змінить медична реформа для тубдиспансерів?
Починаючи з 1 квітня, медичні заклади будуть отримувати гроші за надані послуги від Національної служби здоров’я. Отримані кошти керівництво закладу буде витрачати на заробітну платню, за змогою - також на розвиток (навчання персоналу, закупівлю нового обладнання, поліпшення умов для пацієнтів і т.д.). Комунальні послуги оплачує місцева влада. Ліки для пацієнтів закуповуються за окремими програмами Міністерством охорони здоров’я.
НСЗУ буде платити 20 тис.грн за кожен пролікований випадок туберкульозу. В цю суму входить вартість діагностики, підбора лікування, перебування в стаціонарі (незалежно від тривалості) і контроль за амбулаторним лікуванням
Для регіонів реформа стала приводом нарешті замислитися про ефективність господарювання. За даними Національної служби здоров’я, на одного лікаря в протитуберкульозних закладах припадає від 3 до 40 пацієнтів на рік, а витрати на утримання закладу - колосальні (велика територія, багато персоналу, в тому числі немедичного - сторожі, кухарі, прибиральники, бухгалтерія тощо).
Наприклад, у туберкульозній лікарні в селі Тулиголови на Львівщині лікування одного пацієнта обходилося в 468 тис. грн на рік (це, нагадаємо, без ліків, бо ліки закуповує МОЗ за окремою програмою). Гроші, звісно, не витрачалися безпосередньо на пацієнта - вони йшли на утримання крупного закладу і його персоналу.
Але, все ж таки, оптимізація витрат - не основна причина оптимізації мережі. Основна - її низька ефективність у боротьбі з туберкульозом.
В Україні дійсно епідемія туберкульозу?
Рівень захворюваності все ще перевищує епідпоріг, хоча з 2007 року почав знижуватися в середньому щороку на 3,3% (за оцінками ВОЗ - через те, що у 2004 році Україна розпочала фінансувати закупівлю лікування для хворих та впровадила першу національну програму). Але, на жаль, в 2014 році наша країна увійшла до лідерів світу за поширенням найстрашнішого туберкульозу - мультирезистентного, стійкого до ліків. І потужна радянська мережа диспансерів нас від цього не врятувала.
Сьогодні часто можна почути фразу “В нас епідемія туберкульозу, а ми закриваємо тубдиспансери”. Давайте спробуємо це осмислити. Чому наша надзвичайно потужна радянська мережа диспансерів та лікарень за десятиліття свого існування не змогла подолати епідемію туберкульозу?
Що не так з тубдиспансерами?
Нинішня мережа була створена в середині минулого століття, коли ще не існувало ефективних антибіотиків, що дозволяють швидко знезаразити людину. Якщо лікування ефективне, то хворий перестає бути заразною протягом перших тижнів-місяців від початку терапії. Після того людина, яка приймає ліки, вже не є небезпечною для оточуючих. І немає потреби місяцями утримувати людей в диспансері, як у в’язниці, та ще й часто у в'язничних умовах.
До того ж, лікарі говорять про те, що тривале перебування в стаціонарі збільшує ризик повторного зараження та сприяє поширенню мультирезистентного туберкульозу, стійкого до антибіотиків.
Ось кілька цитат про лікування в тудбиспансерах та лікарнях зі звіту ПРООН за 2018 рік:
“Неналежна організація інфекційного контролю, зокрема тримання хворих з бактеріовиділенням і тих, які завершують лікування, по кілька місяців в одній палаті”.
“Брак інфекційного контролю не тільки шкодить здоров’ю пацієнтів, а й не дає змоги зупинити епідемію туберкульозу і призводить до підвищення вартості лікування, оскільки вартість лікування МР ТБ уп’ятеро і більше разів вища за вартість лікування чутливого туберкульозу”.
“Перший тиждень-два в стаціонарі всі пацієнти можуть знаходитися разом - з позалегеневою формою, з легеневою, з відкритою та закритою, можуть бути в одній палаті”.
Хворі скаржаться на погані побутові умови - відсутність гарячої води, непрацюючі санвузли, нестачу засобів дезінфекції, жахливе харчування і відсутність можливості готувати собі їжу самостійно. В деяких закладах немає навіть холодильників. Зате часто є таргани.
“Неформальні платежі лікарям, персоналу ПТЗ за різного роду поблажки: можливість поїхати додому, лежати в кращій палаті, можливість отримувати ліки раз на тиждень під час амбулаторного лікування, добавку до їжі тощо; поширена неформальна оплата миючих засобів тощо. Далі звіт цитує пацієнта: «Если я хочу лежать с комфортом, я плачу деньги... Берут деньги за отдельную двухместную палату, где туалет и ванная своя, за свет платил. В областном в палате, где телевизор и холодильник, то мы платили за свет. …Мелкая коррупция есть».
Перебування в стаціонарі туберкульозного хворого. Полтавська область - в середньому 130 днів, Луганська область - 127. Одеська - 39 днів. Рекомендація ВОЗ - 14 днів.
Отже, ми утримуємо людей в нелюдських умовах у кілька разів довше, ніж це потрібно, заради чого? Щоб не скорочувати працівників закладів і не викликати збурення людей тим, що заклади закриваються.
Тепер хворі на відкриту форму туберкульозу будуть їздити з нами в громадському транспорті?
Вони вже їздять з нами в громадському транспорті. Нас захищає тільки наш імунітет і ще трохи - щасливий випадок.
Згідно з оцінками ВОЗ, близько 23% випадків туберкульозу в Україні не виявляють, оскільки хворі не звертаються до лікаря. Саме ці люди становлять найбільшу небезпеку для оточуючих.
Що ж стосується тих хворих на відкриту форму туберкульозу, які проходять лікування, у більшості випадків вони перестають виділяти бактерію (бути заразними) протягом двох тижнів-місяця після початку лікування. Інколи потрібно більше часу. Поки людина заразна, вона залишатиметься в стаціонарі, після - може жити вдома зі своєю родиною, ходити на роботу і лікуватися амбулаторно. Страх перед хворими на туберкульоз родом з минулого століття, і його вже можна позбутися.
Що буде замість тубдиспансерів?
У кожній області залишається мінімум один великий заклад - фтизіатричний центр або центр легеневих хвороб. Саме в цьому центрі відбуватиметься стаціонарне лікування хворих на туберкульоз.
Назва, профіль, кількість ліжок - все це залежить від місцевої влади.
Крім центру, будуть також фтизіатричні кабінети в районах. В цих кабінетах відбуватиметься прийом лікарів та видача ліків. Утім, пацієнт також може отримувати ліки і у свого сімейного лікаря (що сьогодні також викликає багато нарікань у тих, хто виступає проти скорочення мережі тубдиспансерів).
Частина хворих на туберкульоз схильні переривати лікування. Тому сьогодні існує кілька методів контролю за прийомом ліків пацієнтом - прийом під наглядом медичного працівника (у тому числі це практикується по відео-зв’язку), прийом під наглядом соцпрацівника, прийом через смарт-бокс - при відкритті цього смарт-боксу лікар отримує повідомлення про те, що пацієнт ним скористався. Далі прийом медикаменту також фіксується на відео.
Перед тим, як відправити пацієнта на амбулаторне лікування, лікарі проводять анкетування, за допомогою якого з'ясовують, наскільки людина схильна переривати терапію. Оцінюється і спосіб життя, і тяжкість побічних ефектів від лікування, й інші фактори. За результатами опитування визначається форма прийому препаратів - контрольована чи самостійна.
Кажете, на Львівщині це вже працює?
Головний лікар Львівського регіонального фтизіопульмонологічного центру (Центру легеневого здоров’я) Любомир Рак розповідає, що впродовж чотирьох років на Львівщині скоротили 950 “туберкульозних” ліжок. “І все гаразд, всі виліковуються, ніхто на вулиці не падає і не вмирає від туберкульозу”, - каже лікар.
“Зараз у Львівській області три протитуберкульозні лікарні, а буде одна обласна на 560 ліжок, з них 360 - для хворих на легеневі патології. І цього абсолютно достатньо, навіть забагато. В цій лікарні є бактеріологічна лабораторія, яка дозволяє швидко і точно визначити чутливість виділеної пацієнтом бактерії до антибіотиків, - розповідає Любомир Рак. - На основі результатів дослідження призначається лікування. Якщо людина заразна - кладемо людину в стаціонар, розпочинаємо лікування, знебацилюємо. Це займає до місяця. В деяких випадках, якщо аналізи показують, що ще виділяється бактерія, довше. Після знебацилення людина йде лікуватися додому ще 5 місяців. Це набагато дешевше для держави і зручніше для пацієнта - він з родиною, йому не потрібно кидати роботу”.
До спалаху туберкульозу скорочення ліжок не призвело. Захворюваність на туберкульоз на Львівщині поступово знижується. У 2010 році це було 2,5 тисячі нових випадків на рік. У 2015 році - 1500. У 2018 - 1300.
Зараз у Львівській області ще працюють 7 диспансерів та 2 санаторії, але їх також чекає реорганізація: “Вони будуть амбулаторними відділеннями нашого центру легеневого здоров’я, - говорить Любомир Рак. - Багато хто вважає, що треба все залишити як було. Але це неможливо. От у нас був Самбірський районний диспансер на 60 ліжок, а заповнення в нього було - 11 людей. При тому персоналу працювало - як на 60 людей. Це марнотратство. Нам вдалося зрушити ситуацію з місця, ми мали підтримку, декілька років вигравали гранти USAID”.
“Ми самі своїми стаціонарами виплекали той хіміорезистентний туберкульоз, який зараз маємо”, - каже Любомир Рак.
Ліки, розповідає Любомир Рак, пацієнти на амбулаторному лікуванні отримують або у свого сімейного лікаря, або у районного лікаря-фтизіатра. Дехто - у своєму ФАПі. “Ми пристосовуємося до пацієнта. Є такі, що прихильні до лікування, їм можна видати запас ліків на тиждень. Є такі, які мають бути контрольовані, -вони приймають ліки тільки під наглядом працівника. Є дистанційно - вайбер, відео. В області заклали кошти на соціальний супровід пацієнтів, які мають ризик відриву від лікування: зловживають алкоголем, вживають наркотики, соціально дезадаптовані. Щодо таких пацієнтів ми співпрацюємо з громадською організацією - вони щодня приходять до пацієнта, приносять жменю таблеток, дивляться, чи він їх випив”.
Що буде з тими хворими, яким нема де жити?
Такі хворі справді є. Любомир Рак каже, що у Львівській області їх набирається 5-10 за рік. “Це соціальна проблема. Вони приймають лікування, вони не є заразними. Через громадські організації, соцслужби шукаємо для них тимчасове житло або місце в будинку старих, або у паліативному відділенні - залежно від ситуації”.
Головний лікар "Одеського обласного центру соціально-значущих хвороб" Світлана Єсипенко розповідає, що серед їхніх пацієнтів безпритульні становлять 8-10%.
“До кінця року ми залишили лазівку - санаторій, який підпорядковується МОЗ. Поки таких пацієнтів перенаправляємо туди. Як правило, їх супроводом займається соцпрацівник неурядової організації. Також ми працюємо з притулком, який за нашим заключенням приймає людей, що вже не виділяють бактерію. Крім того, місто Одеса також планує побудувати соціальний притулок, в якому буде окреме крило корпусу під наших пацієнтів”, - розповідає Єсипенко.
Лікарка каже, що на вулицю нікого не виганяють - заклад залишають тільки ті пацієнти, кому є де продовжити лікування.
Одещина реформу протитуберкульозної допомоги вже завершила. 2011 року тут було дві великі обласні лікарні, велика міська лікарня, диспансер і санаторій, а ще протитуберкульозні відділення в районних лікарнях. Загалом 1625 ліжок. Тепер їх лишилося 450 в одному об'єднаному закладі - Одеському центрі соціально значущих хвороб. Центр допомагає не лише хворим на туберкульоз, а й ВІЛ-інфікованим. Єсипенко каже: місць вистачає.
“Зараз у нас в області 4,5 тис. хворих на туберкульоз і 20 тисяч ВІЛ-інфікованих. На госпіталізації одночасно перебувають 300-350 пацієнтів”, - розповідає вона.
Рішення про об’єднання було ухвалено не випадково - щороку на Одещині реєструється понад 3 тис.нових хворих на туберкульоз, з них половина також має ВІЛ. Відповідно, ВОЗ радить підходити до розв’язання проблеми комплексно.
Світлана Єсипенко розповідає, що вперше після об’єднання в 2019 році було зареєстровано трохи менше нових випадків туберкульозу, ніж попередні роки - 3200 змість 3500 в 2018 і 2017. Росту захворюваності через скорочення мережі закладів не спостерігається, як і у Львові.
Чому тоді всі так бояться закриття тубдиспансерів?
По-перше, закриття медичного закладу українці завжди сприймають як наступ на свої права і ніколи - як економію своїх коштів. Навіть якщо якість послуг, що надавав закритий заклад, залишала бажати кращого.
По-друге, скорочення мережі неминуче означає звільнення. У Львівській області, наприклад, з 1 березня буде скорочено 340 посад - це 200 людей, бо багато посад є вакантними. В подальшому ще близько 700 людей буде звільнено. Йдеться, нагадаємо, не тільки про медиків, а й про інший персонал. Медикам знайти нову роботу буде найпростіше - дефіцит кадрів, особливо молодшого медичного персоналу, в країні величезний. “Найбільше протестують працівники харчоблоків”, - констатує Любомир Рак.
В Одесі оптимізацію проводили в першу чергу за рахунок персоналу глибоко пенсійного віку. “Всі кваліфіковані кадри ми спробували зберегти. Залишилося 48 фтизіатрів - це третина від того, що було. Але це найбільш професійні лікарі”, - розповідає Світлана Єсипенко.
По-третє, як ми вже писали на початку цього тексту, рішення про закриття/реорганізацію закладів приймає місцева влада. Також від місцевої влади залежить, чи будуть виділені гроші на супровід пацієнтів, які схильні переривати лікування, чи будуть притулки для тих, кому нема де жити. Чи можна бути впевненими, що всі регіони впораються добре? Мабуть, ні. Десь можуть бути і провали.
Тому основне завдання для нас всіх, громадян України, - навчитися говорити зі своєю місцевою владою, контролювати її дії та впливати на прийняття рішень. Замість цього поки що ми бачимо спроби людей, які виступають проти реформи, впливати через центральні органи влади. Сьогодні під МОЗ люди зібралися для того, аби вимагати “зупинити знищення медицини”, що б це не означало.
Також важливо пам’ятати, з чого ми починаємо. Можна кричати, що треба зупинити закриття тубдиспансерів, але чи можуть далі існувати заклади, де місяцями сидять вже не заразні люди без гарячої води і на лікарняний баланді за 480 тис. грн?
Можна стверджувати, що медична реформа - це геноцид нації, але чи не ті самі люди вчора скаржилися, що кожна медсестра в лікарні хоче отримати 50 грн за те, що підійшла до пацієнта?
Список можна продовжувати, а можна зосередитися на тому, що необхідно додати до реформи у своєму місті/районі для того, аби не треба було виходити на революції і захищати щось, що насправді нікому не подобається.