Поліні не було року, коли з’явилися ледь помітні перші симптоми. Медсестра, яка робила дівчинці масаж, відчула, що в малечі слабшають м’язи. Спочатку лікарі відмахувалися від спостережень, але у рік Поліна не могла звестися на ноги, тільки повзала. А згодом перестала й повзати. Тільки у рік і чотири місяці Поліна отримала підтверджений генетичним аналізом діагноз ― СМА 2 типу (існує 4 типи захворювання ― Авт.).
Спінальна м’язова атрофія впливає на силу м’язів і здатність рухатися, тому Поліна і слабшала. Захворювання може проявитися у будь-якому віці. Відбувається це внаслідок руйнування рухових нейронів. Його спричиняє поламка у гені SMN1, який кодує білок SMN ― протеїн виживання мотонейронів. Сигнал від нейронів слабшає і не потрапляє до м’язів спини, ніг, частково рук, ті не скорочуються і поступово атрофуються, викликаючи проблеми з диханням та викривлення хребта. Саме тому пацієнти з СМА потребують неінвазивних апаратів штучної вентиляції легенів, відкашлювачів, корсетів, які дозволяють підтримувати тіло, а також колясок, спеціального харчування, фізіотерапії.
Якщо пацієнт зі СМА найважчого 1 типу не отримує адекватної підтримки (дихального обладнання, спеціальної дієтотерапії і догляду), то, як правило, не доживає до другого дня народження.
Наразі все це вони дістають самостійно або за допомогою благодійників. Так само самотужки перекладають українською стандарти обслуговування пацієнтів з СМА, які існують вже більше десяти років і оновлені у 2018-му, та друкують методичні рекомендації для лікарів.
«Але нам залишається лише махати цими паперами перед дверима реанімації, ― каже Наталія Татарінова. ― До цього часу, наприклад, таким дітям подають кисень без вентиляції легень. При СМА це викликає погіршення стану, тому що мозок завдяки кисню отримує сигнал, що з легенями все добре, і ті взагалі відмовляються працювати. Медики часто не дослухаються і роблять, як звикли». Знизу правила міняти важко. А якоїсь загальної стратегії підтримки орфанних хворих немає.
Тому, наприклад, фонд раз на рік організовує консультативну «клініку» ProSMA, де кілька дітей з СМА отримують одночасно консультації спеціаліста з вентиляції легенів, невролога, ортопеда, фізіотерапевта, дієтолога та психолога, які спеціально вивчали захворювання. «Мінімум, який хотілося б мати, це своєчасна діагностика, зокрема за рахунок неонатального скринінгу, й інформування батьків про захворювання. Лікування ― верхів’я наших прагнень», ― визнає Віталій Матюшенко.
«Спінраза» не може вилікувати, але через дію на допоміжний ген SMN2 дає можливість збільшити в організмі виробництво білку виживання мотонейронів. Клінічні випробування засвідчили, що препарат уповільнює розвиток захворювання і у багатьох випадках покращує стан м’язів.
«Звичайно це не чарівна пігулка, але це шанс на повноцінніше життя», ― пояснює Наталія Татарінова.
Ціна препарату варіюється в певних межах і залежить від країни і тих домовленостей, яких вона досягла в перемовинах з виробником. У США одна ін’єкція коштує $125 тис., а, приміром, у Німеччині, ― $100 тис. Для першого року лікування необхідно шість ін’єкцій, у наступні ― три. Лікування довічне.
Вихід на ринок
У загальному випадку при появі нового препарату саме компанія звертається у державні органи країни для його реєстрації і далі виводить ліки на ринок. Але якщо препарат дорогий і призначений для лікування рідкісного захворювання, то це звичайно не може не впливати на правила гри. Почасти, наприклад, це створює проблему для країн з невеликим ринком збуту, де мало пацієнтів, ― виробник може бути не зацікавленим витрачати ресурс на реєстрацію. Або компанія хоче розуміти, чи має намір держава фінансувати програму лікування, як у випадку зі «Спінразою».
«Ми звичайно від початку стежили за клінічними випробуваннями препарату, і щойно з’явилося повідомлення про його схвалення, звернулися в МОЗ», ― каже Віталій Матюшенко. Так само пацієнтська організація з України вела переписку і з компанією-виробником.
«З одного боку, Biogen зацікавлений у нашому ринку, хоча він і не такий великий як у США, але ж і не такий малий як у Македонії, де прийняли рішення закуповувати ліки. Проте виробник не піде на реєстрацію, якщо бачить, що держава не розмовлятиме далі. Немає сенсу реєструвати препарат і упертися в стіну. Тож ми вирішили ініціювати переговори. Є єдиний в світі виробник і єдиний препарат. Це, зрозуміло, створює труднощі у відносинах виробника і державних органів. У кожній країні процес переговорів відбувається по-своєму ― десь швидко, десь мляво», ― пояснює Віталій Матюшенко.
Спочатку пацієнти спробували отримати нові ліки через програму раннього доступу, яку пропонувала Biogen. Будь-яка країна, яка мала законодавчо закріплене компасіонатне лікування, могла подати заявку на отримання «Спінрази» безкоштовно для невеликої групи пацієнтів з СМА найважчого 1 типу. Компасіонатне лікування передбачає доступ до препарату ще до завершення процесу реєстрації, якщо іншого лікування не існує і захворювання загрожує життю.
«Принаймні, це могло бути початком, ― пояснює Віталій Матюшенко. ― В українському законодавстві є термінологічна прогалина. Фактично подібна процедура прописана, але самого терміну немає. Якби МОЗ надало роз’яснення, то виробник розглянув би можливість передати препарат безкоштовно. Звичайно за умови проведення подальших переговорів про вартість і можливості закупівлі ліків».
Проте необхідних зустрічних кроків, за словами Віталія Матюшенко, МОЗ не зробило. «Лейтмотивом відповідей міністерства на наші запити було: виробник повинен зареєструвати препарат в Україні або лікування занадто дороге», ― каже він.
Аргументи пацієнтів
Віталій Матюшенко нагадує, що для ліків від рідкісних захворювань, не зареєстрованих в Україні, але зареєстрованих у США чи ЄС, законодавством передбачена процедура закупівлі через міжнародні організації. МОЗ нещодавно вперше скористалося цим механізмом для придбання шведського препарату «Анакінра», який не зареєстровано в Україні через невелику кількість пацієнтів. Виробник навіть після численних переговорів та звернень пацієнтів відмовляється виводити його на український ринок.
«Анакінру» призначають пацієнтам з групи первинних імунодефіцитів ― автозапальних захворювань. На момент прийняття рішення щодо закупівлі було виявлено двоє дітей з таким діагнозом. Батьки самі збирали кошти на ліки, отримували спеціальний дозвіл МОЗ на ввезення незареєстрованих препаратів для індивідуального використання і купували їх. Лікування Анакінрою коштувало родині близько 40 тис. грн. на місяць.
«Щоб отримати фінансування, ми три роки писали звернення на ім’я міністра, його заступників, в експертну групу по закупівлям, ― розповідає виконавчий директор громадської організації «Рідкісні імунні захворювання» Оксана Стрєльникова. ― Нам допомогло те, що фінансування препаратів для дітей хворих на первинні імунодефіцити вже було. Держава купувала імуноглобуліни. Врешті решт номенклатуру лікарських засобів розширили, зокрема, за рахунок «Анакінри».
Проте перша спроба скористатися процедурою, що з’явилася в законі про лікарські засоби кілька років тому, спеціально аби спростити доступ до ліків для орфанних хворих, завершилася кримінальним провадженням. Його було відкрито за фактом ввезення незареєстрованих ліків.
«Ситуація дуже дивна. Раніше була хоча б надія, а тепер невідомо, куди ходити, чого добиватися, після того, як відкрили це кримінальне провадження. Зараз мова про закупівлю препарату не йде. А батьки не знають, чи починати збір коштів на ліки, адже офіційного повідомлення, що закупівель не буде, вони не отримали», ― пояснює Оксана Стрєльникова. Тож чи зможуть в МОЗ знову скористатися механізмом, питання відкрите.
Але основний фактор спотикання ― все ж таки вартість «Спінрази» і не безмежне фінансування орфанних хворих. Різні країни по-різному вирішували цю непросту задачу. Вісім країн, зокрема Німеччина і Польща, закуповують «Спінразу» для всіх своїх пацієнтів зі СМА. Ще двадцять включили препарат в національні програми реімбурсації з певними обмеженнями залежно вид типу захворювання і віку пацієнта. Деякі країни, як, наприклад, Великобританія, й досі перебувають на стадії перемовин з виробником.
«Індикативна ціна однієї ін’єкції становить $125 тис. Але ж це не означає, що ми не можемо претендувати на іншу. Знижки можуть бути різними. Проте переговори щодо можливої вартості навіть не розпочиналися. Як може МОЗ казати про те, що вона зависока?» ― каже Віталій Матюшенко.
За словами директора фонду «Діти з гемофілією» Ніни Астафорової-Яценко, проблема в тому, що в законодавстві не прописана переговорна процедура міністерства з виробником. З цим вона стикнулася, коли обговорювалася можливість закупівлі нового препарату «Гемлібра» для пацієнтів з інгібіторною формою гемофілії А. «МОЗ не має права контактувати з виробником. Тому, коли експерти робочої групи попросили лист від виробника з гарантією ціни, ми, пацієнтська організація, офіційно зверталися по нього в компанію», ― пояснює вона. Проте навіть якщо знайти технічні можливості для ведення таких переговорів, приміром, через пацієнтську організацію, постає головне питання, чи є програма фінансування під конкретне захворювання.
Повернімося до прикладу з «Гемліброю». Гемофілія А ― спадкове захворювання, що пов’язане з порушенням функції згортання крові. У таких хворих немає або недостатньо фактору згортання крові VIII. При інгібіторній формі імунна система пацієнта під час потрапляння в організм замісного фактора VIII виробляє антитіла і блокує його. Препарат «Гемлібра» компанії «Рош» був виведений на ринок у 2017 році і призначається саме таким пацієнтам. Вартість річного курсу лікування, наприклад, в США становить $240 тис.
Влітку 2018 року Рош зареєструвала «Гемлібру» і в Україні. «Вони не мали жодних гарантій, що ліки потраплять в номенклатуру лікарських засобів, рекомендованих до закупівлі для пацієнтів з гемофілією. При тому що ціна препарату, як крило літака. Але ризикнули», ― каже Ніна Астафорова-Яценко. Проте певний розрахунок у компанії все ж таки був. Адже пацієнти з гемофілією А, В та хворобою Віллебранда вже мають програму фінансування з державного бюджету. На відміну від пацієнтів зі спінальною м’язовою атрофією, які жодного фінансування з бюджету досі не отримували.
«Простіше завести препарат в закупівлі, якщо програма по нозології вже існує і ми розширюємо номенклатуру засобів, необхідних для лікування. Особливо, якщо довести державі, як це було у випадку з «Гемліброю», економічну доцільність закупівлі. Ми все це прорахували і препарат включили в номенклатуру», ― пояснює Ніна Астафорова-Яценко. Спочатку його закуповуватимуть для невеликої групи пацієнтів.
Для кожної нозології, яка вже має свою програму фінансування, у МОЗ є робочі групи, які можуть вносити відповідні пропозиції щодо препаратів. Це так звані експертні групи та групи технічного супроводу, що складаються зокрема з представників міністерства, лікарської спільноти та пацієнтських організацій. Остаточне рішення про включення ліків у номенклатуру приймає постійна робоча група з питань профільного супроводу державних закупівель.
«Тобто, щоб внести пропозицію із закупівлі «Спінраза», має бути створена робоча група зі спінальної м’язової атрофії. Але робоча група створюється, якщо є програма із затвердженим фінансуванням. Таке ось замкнене коло», ― каже Ніна Астафорова-Яценко.
У 2019 році, до речі, держава вперше виділить кошти на лікування дорослих з ювенільним ревматоїдним артритом і первинними імунодефіцитами. Але як і у випадку з «Гемліброю», є дитячі програми з цих нозологій і пацієнтам було простіше домогтися їх розширення на категорію хворих 18+. Або інший приклад. Так само вперше в цьому році Україна закуповуватиме протези для дітей із вродженим недосконалим остеогенезом. Це стало можливим завдяки оптимізації напряму закупівлі ендопротезів і без залучення додаткового фінансування.
Аргументи МОЗ
Загалом фінансування за напрямком орфанних захворювань у 2019 році складе 1,8 млрд грн. Це 27% загального бюджету на закупівлю лікарських засобів. Наразі державне забезпечення мають пацієнти за 17 нозологіями. Щодо закупівлі «Спінрази», в МОЗі кажуть: потрібен ретельний аналіз. І наводять цифри.
За оцінкою Центру медичної статистики, в Україні 921 пацієнт зі спінальною м’язовою атрофією. Але це істотно відрізняється від даних пацієнтської спільноти. За їхніми підрахунками, таких пацієнтів 200. Як пояснюють в МОЗ, Центр медичної статистики отримує інформацію з регіонів, які вочевидь включають до групи пацієнтів зі СМА ще й пацієнтів із спорідненими синдромами. Реєстр орфанних хворих в Україні ще не створений.
«Тож орієнтуємось на цифру 200 осіб, ― каже речник Міністерства охорони здоров’я Олександр Ябчанка. ― Вартість курсу лікування однієї людини «Спінразою» складає $750 тис. Це та ціна, яка станом на зараз нам відома. Тобто більше 20 млн грн. на одного пацієнта у перший рік лікування, а потім вполовину менше кожний наступний рік. Якщо візьмемо 200 пацієнтів, то загальна сума становитиме 4 млрд. грн. Але ж на всі державні закупівлі сьогодні ми витрачаємо 6,5 млрд. грн».
Проте певні кроки, щоб оцінити можливості із забезпечення доступу українських пацієнтів до такого лікування, в міністерстві планують зробити. «Необхідно провести фармакоекономічний аналіз закупівлі «Спінрази», щоб зрозуміти, чи можливе забезпечення такого лікарського засобу за кошти державного бюджету», ― пояснює Олександр Ябчанка. Нещодавно в Україні було створено відділ оцінки медичних технологій при Державному експертному центрі, який і даватиме відповіді на подібні питання. Але наразі він знаходиться в процесі формування. Паралельно запровадження переговорної процедури та створення і розвиток стратегічного закупівельника, за словами Олександра Ябчанки, дозволять Міністерству вести переговорний процес з компаніями, зокрема щодо зниження вартості лікарських засобів. Але все це так само перебуває на стадії формування.
У МОЗ визнають, що виділених у 2019 році коштів не вистачає на забезпечення потреб всіх орфанних хворих. Для цього необхідні 4 млрд грн.
Але у випадку з орфанними захворюваннями підключається ще й механізм солідарної оплати. До того ж можна змоделювати, за яких параметрів препарат міг би стати економічно доцільним. Наприклад, держава каже: я готова платити за цей препарат, але перші десять пацієнтів оплачуються з бюджету держави, наступні десять ― наполовину за рахунок компанії і ще 10 пацієнтів ― суто за рахунок компанії. Або інший варіант. Якщо у конкретної людини не спостерігаємо позитивного клінічного ефекту, то компанія відшкодовує частину вартості лікування. Або за свій кошт бере наступного пацієнта на лікування.
«В жодній країні питання доступу орфанних хворих до лікування не вирішено повністю. Бо це, звичайно, не тільки математика, але і вміння давати відповіді на складні запитання. Якщо, приміром, держава може оплатити лікування п’яти з 15 пацієнтів, то за якими критеріями їх відібрати? Чи в кого найгірший прогноз, чи в кого найліпший? А що робити з іншими? Єдиного правильного рішення не існує, проте держава має визначитися: ми зважили всі варіанти, знаємо, що жоден з них неідеальний, але ми пристаємо на цей, тому що, а далі аргументи один, два, три. Правила гри мають бути, і вони мають бути озвучені. З цим у нас є проблеми», ― пояснює Вікторія Тимошевська. Як і з прозорою переговорною процедурою між МОЗом та представниками пацієнтських організацій щодо фінансування.
«В МОЗі це розуміють. Але зволікають з тим, щоб щось робити, зокрема через неготовність певної частини орфанних пацієнтів до компромісів. У результаті фінансування отримують ті, хто голосніше кричить, у кого краща підтримка, хто ближчий до Києва, а ті, хто історично це фінансування вже мав, можуть його максимізувати», ― визнає Тимошевська. Так у забезпеченні потреб різних орфанних хворих з’являються перекоси, а обмеженість ресурсів звісно призводить до певної конкуренції всередині самої пацієнтської спільноти, яка бореться за додаткові кошти. При цьому рівень забезпечення потреб необхідним лікуванням по різних рідкісних захворюваннях розходиться. Є орфанні пацієнти, які повністю або майже повністю забезпечені лікуванням, є ті, хто його не отримують взагалі.
Інші варіанти
«Житиме максимум до десяти років». Це найоптимістичніший прогноз, який шість років тому почули батьки Поліни. «Рекомендацій, що з цим робити, нам не надали. Мабуть, це було найстрашніше. Захворювання важке, прогресуюче. Ліків на той момент не існувало. І жодної інформації від лікарів», ― каже Наталія Татарінова. Відповіді довелося шукати самостійно.
Коли батьки у 2014 році привезли Поліну на обстеження в центр СМА у Нью-Йорку, його директор і професор Даріл Де Віво жартував, що може брати їх на роботу. На той час клінічні дослідження «Спінрази» вже тривали. «Ми постійно моніторили ситуацію, аби зрозуміти, якою буде вартість лікування. Виявилось, що дуже дорогою, ― каже Наталія. ― Навіть ми ― родина з доходом вище середнього ― не могли його собі дозволити, хоча сподівалися впоратися самостійно».
Родина почала шукати варіанти. Спочатку батько Поліни, у якого були родичі в Литві, запустив процедуру зміни громадянства для себе і дітей. А згодом родина отримала посвідку на проживання в Німеччині. Разом з ним вони дочекалася на безкоштовне лікування. Німеччина ― одна з восьми країн світу, яка вирішила закуповувати препарат для всіх своїх пацієнтів зі СМА.
Вже кілька років родина Поліни мешкає у Берліні, а медичний супровід дівчини здійснює берлінська клініка Шаріте. Протягом останнього року до Німеччини переїхали ще дві українські сім’ї, в яких дітям діагностували СМА. Вони вирішили, що це наразі чи не єдина можливість отримати лікування. Проте такий варіант можуть реалізувати одиниці.
Ще один варіант ― потрапити до клінічних досліджень препарату. Наприклад, у випадку із спінальною м’язовою атрофією на стадії клінічних випробувань знаходиться препарат «Рісдіплам» компанії «Рош». Або AveXis тестує інтратекальную доставку (через введення у спинний мозок) препарату генної терапії «Золгенсма» (AVXS-101).
Фонд «Діти зі СМА» провадив перемовини з цими компаніями з приводу відкриття клінічних досліджень в Україні. На початку минулого року Рош подала в Державний експертний центр документи на реєстрацію двох клінічних випробувань для хворих з СМА. «Від України до них могли б потрапити до 15 пацієнтів. Але у нас розгляд документів занадто затягнули, і випробування стартували без України. Єдине, що ми змогли зробити, це відправити двох щойно діагностованих немовлят з СМА 1 типу до клінічних центрів в Європі. Там не вистачало пацієнтів, які б відповідали необхідним критеріям», ― каже Віталій Матюшенко. Ще один маленький пацієнт отримує генну терапію у рамках досліджень в Італії. Наразі це все. Інші сподіваються на лікування в Україні.
