Замість старих приймалень - Emergency Departments
Позаминулого тижня МОЗ затвердив медико-технічні вимоги (МТВ) для проведення закупівлі медобладнання, на яку постановою Кабміну від 8 липня 2020 року №613 було виділено 5,3 млрд гривень. Відповідно до розрахунків, для приймальних відділень опорних лікарень планується закупити 48 ангіографів (орієнтовна вартість 22,5 млн гривень за одиницю), 161 комп'ютерний томограф (22 млн гривень за одиницю) і 135 ендоскопічних стійок (5 млн гривень за одиницю). Решту необхідного для лікарень медобладнання повинні будуть закупити самі медустанови.
Оснащення приймальних відділень медобладнанням пов'язано з реформуванням системи екстреної медичної допомоги (ЕМД), яке було розпочато ще у 2012 році з прийняттям Закону "Про екстрену медичну допомогу". Ідея полягала в тому, щоб створити в українських лікарнях аналоги європейським і американським Emergency Departments. Саме в цих відділеннях важким пацієнтам надається екстрена допомога доки їх стан не буде стабілізовано. Окрім того, в Emergency Departments приймають пацієнтів, діагностують і сортують їх для направлення на подальше лікування в інші відділення.
Отже, реконструкція приймальних відділень має передбачати створення принципово нової інфраструктури для надання медичної допомоги населенню. Тому ініціатива Президента Зеленського є правильною та своєчасною, але реалізація чиновниками МОЗ цього стратегічного проекту може призвести до руйнації всієї системи ЕМД. Окрім того, у головних лікарів в регіонах першочергово лунає одне питання: скільки коштів виділено з держбюджету на створення і, відповідно, повноцінне оснащення нових відділень?
Освоїти мільярди на неіснуюче
Почнемо з того, що в Законі "Про екстрену медичну допомогу", на підставі якого і реалізується проект, немає жодного слова про "приймальні відділення". У статті 10 закону чітко сказано, що “відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги є структурним підрозділом багатопрофільної лікарні, в якому у цілодобовому режимі забезпечується надання ЕМД пацієнтам, доставленим бригадами ЕМД чи іншими особами, та пацієнтам, які звернулися за наданням такої допомоги чи іншої невідкладної медичної допомоги особисто”.
Також жодного згадування “приймальних відділень” немає і у розпорядженні Кабінету Міністрів від 29 січня 2020 р. № 111-р “Про затвердження плану заходів щодо реалізації Концепції розвитку системи екстреної медичної допомоги”. Навпаки, підпунктом 21 пункту 4 зазначеного розпорядження обласним держадміністраціям (ОДА) та КМДА доручено створити відділення ЕМД у багатопрофільних лікарнях інтенсивного лікування. Тобто, МОЗ не має жодного стосунку до створення і, відповідно, оснащення відділень ЕМД.
А в постанові уряду №613 сказано, що гроші виділяються для закупівлі медобладнання в "приймальні відділення", що означає зовсім інше. Тож яким чином Кабмін планує законно витратити понад 5 млрд гривень на "приймальні відділення", створення та існування яких взагалі не передбачено законодавством – це питання відкрите.
Спочатку фахівцям у галузі охорони здоров’я, які активно обговорюють майбутню закупівлю, здалося, що має місце неуважність та помилка спеціалістів МОЗ, які неправильно назвали відділення ЕМД старим формулюванням “приймальні відділення”. Але 11.08.2020 року МОЗ вніс зміни до свого наказу від 30.07.2020 №1731, яким було створено робочу групу для розробки пропозицій до медико-технічних вимог до обладнання відділень ЕМД. Згідно з новим документом, назву наказу №1731 змінено на “Про утворення та затвердження складу робочої групи з питань розробки пропозицій до медико-технічних вимог до обладнання для приймальних відділень опорних закладів охорони здоров’я у госпітальних округах та критеріїв розподілу такого обладнання”. Тобто керівництво МОЗ у своїх нормативно-правових актах свідомо змінило законом визначене формулювання на вигадане.
Для такої дивної логіки МОЗу напрошується лише одне пояснення: не дивлячись на децентралізацію, у цьому відомстві дуже хочуть освоїти кошти на централізовану закупівлю. Але МОЗ не може закупити медобладнання для відділень ЕМД, бо виконавцями відповідного пункту вищевказаного розпорядження Кабміну є ОДА та КМДА. А тому виходить, що в профільному міністерстві по суті вигадали “приймальні відділення”, які тепер без жодних правових підстав вирішили терміново оснастити найдорожчим обладнанням, яке до того ж, не є необхідним для відділень ЕМД! І де при цьому бюджет на створення самих відділень в регіонах?
Згідно з наказом МОЗ від 19.05.2020 №1167 Примірний табель матеріально-технічного оснащення відділень ЕМД визначає наступні зони:
1) Приймально-сортувальна (передбачає наявність спирометра, глюкометра, електрокардіографа, монітора пацієнта, пульсоксиметра та ін.)
2) Загальномедична (передбачає наявність дефібрилятора, шприцевого насоса, монітора пацієнта, пульсоксиметра, отоскопа, електрокардіографа, негатоскопа та ін.)
3) Зона ресусцитації (реанімація) (передбачає наявність апарату штучної вентиляції легенів (ШВЛ), монітора пацієнта, шприцевого насоса, капнографа, апарату УЗД та ін.)
4) Лікарсько-медсестринський пост (передбачає наявність центральної станції моніторингу і пристрій для зв'язку з бригадами ЕМД)
5) Заклад охорони здоров'я, у якому розміщено відділення ЕМД (передбачає наявність лабораторних аналізаторів, цифрового рентгена, комп'ютерного томографа (КТ), магнітно-резонансного томографа (МРТ), ангіографа, ендоскопів).
Слід звернути увагу, що 5 зона не належить до відділення ЕМД. Табель лише регламентує, що в лікарні, де є відділення ЕМД, обов'язково повинно бути вказане медобладнання, яке застосовується для діагностики та лікування пацієнтів. Більше того, твердження про те, що рентген, КТ, МРТ та ангіограф не належать до відділення ЕМД дублюється в проекті нового Положення про відділення ЕМД, який виносився МОЗ для громадського обговорення.
Це означає, що МОЗ в рамках створення відділень ЕМД в першу чергу планує закупити медобладнання, яке до цих відділень взагалі не належить.
Варто зазначити, що для реалізації всього цього проекту з "приймальними відділеннями" в МОЗ в червні цього року була створена робоча група, яка розробляла МТВ на закупівлю потрібного для відділення ЕМД медобладнання. І спочатку МТВ розроблялися на апарати ШВЛ, монітори пацієнта, дефібрилятори, апарати УЗД, рентгени, електрокардіографи та інше, тобто на ту апаратуру, яка першочергово необхідна для діагностики, моніторингу та лікування пацієнтів.
Але з незрозумілих причин вже за 2 тижні після початку підготовки цих МТВ керівництвом МОЗ було прийнято рішення змінити склад робочої групи і відмовитися від усього обладнання, необхідного безпосередньо для відділення ЕМД, а централізовано закупити тільки ангіографи, КТ та ендоскопічні стійки. Але навіщо?
Уявімо звичайну для багатопрофільної лікарні ситуацію. "Швидка" доставляє важкого пацієнта після ДТП. Через відсутність часу на тривалу діагностику, пацієнта відразу везуть в операційну, де його підключають до наркозно-дихального апарату, проводять УЗД-діагностику і за можливості роблять рентген. Хворого обов'язково підключають до монітора, щоб медперсонал міг контролювати його основні показники життєдіяльності, і оперують. В разі зупинки серця, медперсонал повинен мати дефібрилятор, а для проведення інтенсивної терапії пацієнту після операції у відділенні має бути апарат ШВЛ.
У тих випадках, коли стан пацієнта дозволяє і є відповідні показання, йому мають проводити комп'ютерну томографію. Але в більшості ургентних випадків ключовим для порятунку життя є хірургічне та реанімаційне обладнання.
Безглузда закупівля
Будь-який компетентний лікар скаже, що ангіограф є найважливішим медобладнанням, яке використовують для діагностики і лікування захворювань серцево-судинної системи. Після початку інфаркту міокарда у пацієнта є від 2 до 24 годин для того, щоб його прооперували.
Тому ангіографи потрібні. Тільки є один момент - вони в країні вже є і в достатній кількості. У 2017 році уряд Володимира Гройсмана розпочав програму по створенню кардіоцентрів з ангіографами і за 3 роки, у співфінансуванні з місцевими бюджетами їх було закуплено 38 одиниць, а ще 7 планується докупити в цьому році. За інформацією Мінфіну, ще минулого року МОЗ у своїх листах від 11.05.2019 №23.23/332/12291 та від 07.11.2019 №10-11/44810/2-19 повідомляв, що в результаті планованої дозакупки 7 ангіографів буде досягнуто 100% покриття території всієї України реперфузійними центрами для надання допомоги плановим і ургентними хворим.
Потрібно розуміти, що ангіограф це не те обладнання, в яке лікар кинув монетку і воно саме все зробило. Для ангіографа потрібна окрема повноцінна операційна, яка сучасно обладнана.
Для проведення ангіографії потрібен додатковий медперсонал, зокрема, анестезіолог та інтервенційний хірург (він же інтервенційний кардіолог). Останніх в Україні дуже небагато і всі вони зайняті в реперфузійних центрах.
Окрім того, пацієнти після операції повинні перебувати в повноцінно оснащеній реанімації при ангіографічній операційній, де можуть знаходитись день, тиждень і навіть більше.
Таким чином, ангіограф у відділенні ЕМД доцільний тільки при наявності відповідної інфраструктури, навченого персоналу і великої кількості пацієнтів. А остання, по суті ключова з економічної точки зору умова, взагалі неможлива.
Так, згідно зі статистикою МОЗ, щороку в Україні у близько 40 тисяч чоловік трапляється інфаркт, з яких 20 тисяч потребують термінового стентування. Таким чином, на кожен з 45 реперфузійних центрів щодня доводиться 2 пацієнта з інфарктом, з яких 1 потребує термінової операції.
Якщо ж МОЗ закупить ще 48 ангіографів, то навантаження на 1 такий апарат по країні складе 1 пацієнт в день, при цьому одного ургентного пацієнта будуть доставляти раз на 2 дні. І в який це буде день, о котрій годині цього пацієнта привезуть - невідомо, а, це означає, що бригада лікарів повинна буде чекати його цілодобово. І ця математика має право на життя тільки за умови, що пацієнти з інфарктами будуть розподілені по країні рівномірно, чого бути в принципі не може. Адже хворих з інфарктами, як везли в кардіоцентри, так і будуть везти, оскільки там досвідчені лікарі та відділення обладнані для такого типу хворих.
Крім того, ангіографи, як і рентгени, КТ, МРТ, вимагають щорічного обслуговування, на яке витрачається від $5000 без урахування запчастин і витрат на електроенергію.
Це означає, що ангіограф у відділенні ЕМД буде просто простоювати, а витрати на його запуск та облаштування будуть завеликими для більшості лікарень в регіонах. В Україні і зараз в деяких лікарнях по кілька років стоїть високовартісне діагностичне обладнання, яке до цих пір не почали експлуатувати через відсутність коштів на підготовку приміщення, створення інфраструктури, оплату роботи персоналу та ін.
Додаткові ангіографи має сенс закуповувати тільки в кардіоцентри, де вже проводяться ангіографічні операції. Вони були б потрібні для тих випадків, коли в лікарню везуть пацієнта з гострим інфарктом, а на ангіографі оперується плановий пацієнт. Тоді задіюють інший ангіограф і оперують пацієнта по "швидкій". Але такі закупівлі не відносяться до відділень ЕМД, де велика частина пацієнтів приїжджає з політравмою, отруєнням, пневмоніями, сепсисом тощо.
Навіть неспеціалісту буде зрозуміло, що за 50% фінансування краще закупити 96% необхідного і потім докупити решту, ніж витратити ці гроші на 4% медобладнання і сидіти з ним без можливості лікувати пацієнтів.
Пам'ятники безглуздості
Зараз в кулуарах обговорюється, чому МОЗ вирішив закуповувати лише 3 позиції обладнання з переліку на понад 80 позицій. Є думка, що міністр Степанов пояснює цю ідею зручністю для лікарень. Мовляв, дивіться, найдорожче ми купили, а інше ви самі. Але такий аргумент дуже сумнівний, адже лікарні і самі без проблем можуть провести тендери, якщо їм дати на це гроші. Інша справа, що вони не стануть цього робити через те, що таке обладнання їм буде потрібно не в першу чергу.
В середовищі комерсантів пояснюють поведінку МОЗ інакше. Справа в тому, що чим менше продавців, тим легше замовнику домовитися і тим легше провести закупівлю та отримати “очікуваний результат”.
Можливо Володимира Зеленського переконали в тому, що закупівля ангіографів, КТ та ендоскопів на понад 5 млрд гривень це слушний привід для PR. До того ж, якщо "приймальні відділення" за своїм оснащенням і функціями так і не стануть обіцяними Emergency Departments, так і провина за це буде не на центральній владі, а на місцевій, яка “не впоралась”.
Позиція зручна, тільки шкідлива. Шкідлива для лікарень, яким доведеться нести додаткові витрати і відбиватися від правоохоронних органів, пояснюючи їм чому роками не працює ангіограф. Шкідлива для лікарів, які невідомо на якому обладнанні будуть діагностувати і лікувати пацієнтів. Шкідлива і навіть смертельна для пацієнтів, які через нераціональні витрати бюджетних грошей так і не отримають ефективну медичну допомогу.
І шкідлива для влади. Бо відділень ЕМД не буде. У своїх зауваженнях до проекту постанови Кабміну про виділення 5,3 млрд гривень на закупівлю, Мінфін вказував, що спочатку МОЗ просив на закупівлю 9,8 млрд гривень. Вочевидь, цих грошей мало вистачати на все медобладнання. Тобто виходить, що на закупівлю всього необхідного в відділення ЕМД лікарням потрібно буде знайти десятки мільйонів гривень?
Але звідки? А без додаткового фінансування лікарні в кращому випадку зможуть поставити в відділеннях новий стіл, стілець, ваги, купити вітчизняний кардіограф і електронний термометр. Ще можна буде на побіленій стіні повісити плакат зі стрілкою, що вказує в підвал, на якому буде написано: "ангіограф". І дописка ручкою: "Не працює". І ось це дійсно будуть "приймальні відділення" - такі, якими їх звикли бачити в СРСР.
В МОЗ повинні розуміти, що всі ці ангіографи будуть супроводжувати Президента до кінця його президентської каденції і навіть після неї. Тільки не у вигляді досягнення, а у вигляді купи металобрухту, причому дуже дорогого.